Удаление опухоли позвоночника у детей

Внешний осмотр ребенка позволяет выявить целый ряд локальных признаков опухолевого процесса в позвоночнике, проявляющихся деформацией позвоночника, наличием опухолевидного образования, изменением походки, напряжением мышц, нарушением функциональной подвижности позвоночника и опорной его функции.

Нарушение опорной функции позвоночника дети пытаются компенсировать, поддерживая голову руками при поражении шейного отдела или упираясь ладонями в поясницу и крылья таза, бедро (при локализации процесса в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника).

Пальпация остистого отростка вызывала локальную болезненность у многих больных. Этот симптом был положительным у всех больных с остеобластокластомами и злокачественными опухолями, а также у половины больных с эозинофильной гранулемой. Как правило, он был отрицательным при экзостозах и хондромах позвоночника. Характер болей и неврологические проявления зависят от уровня локализации опухоли и степени компрессии спинного мозга и его элементов.

Клинические проявления при опухолях позвоночника можно разделить на три группы:

  1. Поражение позвоночника без вовлечения в процесс элементов спинного мозга.
  2. Поражение позвоночника со сдавлением корешков спинного мозга.
  3. Поражение позвоночника с компрессией спинного мозга.

Поражение позвоночника без явлений компрессии спинного мозга и его корешков возможно лишь при ограниченном процессе в остистом отростке, дуге или теле позвонка, не распространяющемся на корень дуги, суставные и поперечные отростки. В этих случаях опухоль, как правило, растет кнаружи. Болей в этот период либо совсем нет, либо они незначительные, и обычно на первый план выступают другие симптомы, такие как деформация позвоночника, опухолевидное образование. При наличии болей они чаще локальные, хотя могут иметь и корешковый характер, долгое время оставаясь единственным признаком заболевания. Особенно это характерно для больных с остеоид-остеомой, остеобластокластомами, саркомой Юинга.

Большинство же больных (59 детей) поступают с корешковыми болями. Боль возникала, как правило, вблизи позвоночника и иррадиировала отсюда по всей территории вовлеченного в процесс корешка. При этом характер радикулярной боли зависел от вида опухоли. При медленно развивающемся сдавлении корешков спинного мозга при таких доброкачественных опухолях, как остеобастокластома, хондрома, а также при эозинофильной гранулеме боли носили временный характер, проходили в покое, и только при патологическом переломе интенсивность радикулярных болей была значительной.

При злокачественных опухолях вследствие быстрого вовлечения в процесс корешков боли были интенсивными, постоянными, усиливались при минимальных нагрузках, движении. Очень редко боли радикулярного характера внезапно исчезали. Это наблюдалось при разрушении опухолевым процессом корешков спинного мозга. При остеоид-остеомах боли носили такой же характер, но особенно мучительны были ночью, лишали ребенка покоя, сна и проходили только после приема анальгетиков. При этом отмечалось постепенное усиление болей, и в конечном итоге при нарастающем сдавлении корешков спинного мозга они становились мучительными, но снимались обычными дозами препаратов морфина. Ребенок становился раздражительным, беспокойным, худел.

Парезы и параличи мы наблюдали у 20 больных с опухолями позвоночника (16 доброкачественных и 4 злокачественные опухоли). У 13 пациентов параличи и парезы развивались при локализации опухолей в грудном отделе позвоночника, у 6 — при поражении опухолью поясничных позвонков и у 1 — при поражении шейного отдела опухолью Юинга.

Параличи в шейном отделе позвоночника при поражении его опухолевым процессом развиваются крайне редко. Это связано, во-первых, с тем, что, как показали наши наблюдения, позвоночник в шейном отделе очень редко поражается злокачественной опухолью; во-вторых, имеют большое значение анатомическое строение позвоночника и особенности кровоснабжения спинного мозга на этом уровне. Позвоночный канал в этой области у ребенка значительно шире, чем поперечник спинного мозга. Шейный отдел спинного мозга хорошо кровоснабжается как передними, так и задними корешковыми артериями. Поэтому даже, при доброкачественных опухолях, достигающих больших размеров, не всегда наблюдались парезы и параличи. При поражении грудного и поясничного отделов позвоночника парезы и параличи развивались довольно часто. Так, у 13 больных с опухолями грудного отдела позвоночника были различного рода параличи и парезы. Несколько реже параличи развивались при опухолях, поражающих поясничный отдел позвоночника. Частоту параличей и парезов многие авторы в последнее время связывают, до известной степени, и с особенностями кровоснабжения спинного мозга.

Некоторые авторы утверждают, что при медленном нарастании сдавления спинного мозга развивается спастическая параплегия с явлениями задержки мочеиспускания, запорами. При быстром прогрессировании симптомов сдавления наблюдается вялый парез с недержанием мочи и кала. Наши наблюдения не позволяют высказаться в пользу такого утверждения. Явления вялого или спастического пареза и паралича возникали вне зависимости от быстроты развития патологического процесса, а скорее были связаны с особенностями расположения опухоли в позвоночнике по отношению к спинному мозгу и питающим его сосудам.

Двухэтапное удаление опухоли позвоночника применяется при обширном вовлечении в патологический процесс тела позвонка или всего позвонка, а также при одновременном тотальном поражении нескольких позвонков. Опасность компрессии спинного мозга после удаления опухоли в этих случаях чрезвычайно велика.

С целью предотвращения этого осложнения необходимо расчленить операцию на два этапа. На первом этапе удаляют опухоль из задних отделов и создают задний спондилодез, на втором этапе производят резекцию тела позвонка, замещают дефект тела и создают передний спондилодез. Впервые в мире двухэтапную операцию при хондроме II поясничного позвонка произвел В. Д. Чаклин в 1953 г.

Позже он высказался за возможность проведения такой операции в других отделах позвоночника. В. Л. Андриановым подробно разработан метод двухэтапного оперативного удаления опухоли и предложен метод двухэтапного удаления опухолей в шейном отделе позвоночника, который имеет специфические особенности. Шейный отдел позвоночника наиболее подвижен, поэтому велика возможность нарушения его опороспособности при оперативном вмешательстве.

Предотвратить ее можно только создав одновременно внешнюю и внутреннюю фиксацию. Наружную фиксацию осуществляют с помощью специально изготовленного в ЦИТО аппарата с головодержателем.

На первом этапе операции после удаления опухоли из заднего отдела создают окципитоспондилодез или заднешейный спондилодез с помощью гомо- и аутотрансплантатов с надкостницей. При этом используют несколько тонких трансплантатов, которые укладывают на дужки здоровых позвонков, перекидывая их в виде мостика над удаленным отделом позвонка.

После удаления опухоли из заднего отдела верхних шейных позвонков применяют методику веерообразного окципитоспондилодеза. Два аутотрансплантата укладывают по обеим сторонам от основания остистых отростков. Верхние концы трансплантатов фиксируют шелковым или проволочным швом к затылочной кости. По бокам от аутотрансплантатов на дужки позвонков веерообразно укладывают по 3 — 4 тонких гомотрансплантата.

Двухэтапная операция в шейном отделе позвоночника производится в специальном аппарате, фиксирующем шейный отдел позвоночника и голову, в этом же аппарате проводится дальнейшее послеоперационное лечение и второй этап операции. Аппарат не снимают до момента образования прочного переднего и заднего спондилодезов.

«Болезни костей у детей», М.В.Волков

Для костей таза характерны «немые» формы фиброзной дисплазии. Особенно часто это бывает при полиоссальной форме, когда поражение костей таза может не проявляться клинически и является рентгенологической находкой при комплексном исследовании больного. Чаще всего в процесс вовлекается подвздошная кость, при полиоссальной форме, как правило, поражаются обе кости, исключительно редко очаги локализуются в лобковой и седалищной костях….

Функциональная нагрузка скелета стопы большая, чем других костей. Кости стопы меньше других костей защищены от ушибов, ударов, размозжений и от трения обувью. Тем не менее опухолевые и опухолеподобные заболевания костей стопы — редкое явление. Это доказывает непричастность травмы к зарождению опухолевого процесса. Всего под нашим наблюдением находилось 160 детей с различными костными поражениями стопы. Истинные…

Опухоли костей таза у детей — совершенно не изученный раздел костной онкологии. Специальных работ, посвященных этому вопросу, в литературе нет. Между тем опухоли костей таза у детей имеют присущие только детскому возрасту особенности. Эти особенности касаются локализации опухолей в отдельных костях, распространенности, характера опухолей, их клинико-рентгенологических проявлений, а также особенностей лечения (необходимость учитывать продолжающийся рост…

Для различных хрящевых дисплазии кости стопы являются излюбленным местом, в то время как фиброзная остеодисплазия редко поражает кости стопы, как и кисти. Кости стопы зачастую поражаются при экзостозной хондродисплазии (у 17% больных с этим заболеванием). Из 72 больных, имевших экзостозы костей стопы, у 28 были солитарные и у 44 больных — множественные экзостозы. В последнем…

Часто среди доброкачественных опухолей костей таза встречается остеобластокластома. Остеобластокластома костей таза у детей отличается, как правило, бессимптомным началом и течением. С момента проявления начальных симптомов в виде легкой хромоты или небольшой утомляемости во время продолжительной ходьбы до появления симптомов, заставляющих больного обратиться к врачу, иногда проходит длительное время — обычно около 5 — 7 месяцев,…

Среди новообразований костей у детей нет опухолей, наиболее излюбленно локализующихся в позвоночнике. Вместе с тем в костной патологии взрослых в позвоночнике локализуются такие ново­образования, как гемангиома кости и хордома. Подобные опухоли позвоночника у детей также встречаются.

В литературе указывается, что первичная гемангиома кости поражает у взрослых главным образом позвоночник. Описание отдельных случаев гемангиом поз­воночника, имеющихся в литературе, относятся и к детям.

Неполноценность большинства описаний гемангиом костей — в от­сутствии гистологического подтверждения диагноза.

Рентгенологическая картина гемангиомы позвоночника имеет опре­деленные признаки; характерен ячеистый, губчатый рисунок пораженного позвонка, лучистая структура его из-за выступающих костных пере­кладин. Один из первых симптомов гемангиомы позвонка — остеопороз без деструктивных явлений.

Клинические симптомы гемангиомы позвоночника нечетки: имеют место ноющие боли, чувство утомляемости в месте поражения; припухлости не отмечается. Больной обычно щадит пораженный отдел позвоночника, держится излишне прямо при сидении и ходьбе. Нагрузка позвоночника по оси болезненна, боль соответствует пораженному позвонку.

Как свидетельствуют литературные данные, гемангиомы позвоночника хорошо поддаются рентгенотера­пии. Разгрузка позвоночника, постельный режим и последующее ноше­ние ортопедического корсета являются обязательными для предупрежде­ния компрессии и деформаций.

Характерной опухолью позвоночника у детей является хордома. Не являясь первичной костной опухолью, она по своему происхождению имеет общие связи с костными опухолями, так как возникает из спинной струны — chorda dorsalis;

Имеются указания на наличие хордом у людей старше 50—60 лет. Лишь в немногих работах описываются хордомы позвоночника у детей.

Хордома может иметь доброкачественное или злокачественное течение; последние формы встречаются реже и отличаются частым возник­новением рецидивов и инфильтрирующим ростом. Метастазы же описаны как редкие наблюдения; они относятся главным образом к черепным фор­мам. Отдель­ные авторы не признают существования доброкачественных хордом; другие же — настаивают на выделении таких форм. Все хондромы первично доброкачественные, но в 10% они дают озлокачествление и метастазирование, главным образом в лимфатические узлы.

Клиническая картина хордом позвоночника у детей не имеет характерных симптомов, за исключением локализации на протяжении позвоночника. При последних превалируют неврологические симптомы, имеющиеся и при других ново­образованиях черепа.

Рентгенологическая диагностика хордом затруднительна. Об опухоли судят по разрушениям позвонков, а также по сдвиганию окружающих мягких тканей. При больших хордомах удается выявить рентгенологи­чески границы и нечеткие контуры опухоли. Китайские авторы в своей работе по рентгенодиагностике хордом предста­вили три наблюдения с хордомами у пожилых людей; рентгенограммы опу­холей имели четкие границы и плотные костные включения.

Вертебральная хордома может дать повод предполагать развитие и других опухолей позвоночника у детей, гемангиому кости, дермоидную кисту, тератому. Тератомы могут достигать больших размеров раз­меров, на рентгенограмме давать обширные плотные тени из-за костных эмбриональных включений. Тератомы у детей относятся к сравнительно частому виду новообразований (их соотношение к частоте хордом 60 : 2). Иногда же правильный диагноз можно установить только после гистологического исследования.

Лечение хордом оперативное, однако отдельными авторами приме­няется и рентгенотерапия для предупреждения рецидивов после проведен­ной операции. Лучевая терапия оказывает у детей больший эффект, чем у взрослых. Несмотря на это, авторы являются сторонниками комбинированного лечения хордом и не возлагают больших надежд только на высоковольтную рентгенотерапию.

Прогноз при хордомах ухудшается из-за возможного метастазирования.

Среди костных опухолей позвоночника у детей описаны остеобластокластомы — гигантоклеточные опухоли кости. Ю. А. Вейсман описал гигантоклеточную опухоль у подростка 16 лет с поражением остистого отростка VI шейного позвонка. Подобное описание имеется в монографии J. Caffey, где приведено наблюдение за 6-летним ребенком с поражением гигантоклеточ­ной опухолью также VI шейного позвонка, а диагноз подтвержден рент­геновским снимком и гистологическим исследованием. М. В. Волков наблюдал 4 детей с остеобластокластомой позвонков, из них у двух была литическая форма опухоли (у одного ребенка злокачественная, а у другого — доброкачественная) и у двух — активно-кистозная форма остеобластокластомы, напоминавшая картину так называемой аневризмальной костной кисты.

Н. Jaffe и L. Lichtenstein описали «аневризмальную кост­ную кисту», происхождение которой связывали с местными нарушениями кровообращения при тромбозе вен или при артерио-венозных аневризмах. Особенностями течения этого поражения они считали преимущественную локализацию в позвоночнике и богатое кровоснабжение кости в отличие от истинных гигантоклеточных опухолей позвоночника у детей, за которые принимались ранее аневризмальные костные кисты. После этого появился ряд описаний аневризмальной костной кисты позвоночника.

Литические формы остеобластокластомы позвонков протекают с пора­жением дуги поперечного или остистого отростка. Разрушение кости наступает быстро даже при доброка­чественном характере опухоли и может перейти на тело позвонка. Кореш­ковые явления могут не наблюдаться долгое время. Имеет место лишь локальная болезненность и болевая контрактура мышц позвоночника. Позднее, при нераспознанной опухоли позвоночника у детей могут появиться симптомы компрессии и параличи. Подобного ребенка 8 лет со злокачественной остеобластокластомой поперечного отростка и тела X грудного позвонка описал М. В. Волков.

Оперативное лечение подобных опухолей позвоночника у детей необходимо производить в возможно ранние сроки.

Активно-кистозные формы остеобластокластомы и аневризмальные костные кисты яйцевидной формы располагаются снаружи позвоночника, имеют ячеистую структуру и скорлуповидные границы. Долгое время эти опухоли позвоночника у детей протекают бессимптомно, пока не достигнут определенных размеров. Про­щупывание плотной опухоли или небольшие корешковые боли — пер­вый симптом болезни. Опухоли эти прилежат к остистому отростку или дужке и удаляются долотом в пределах здоровых тканей; операции отли­чаются большой кровоточивостью.

Остеобластокластома позвонка может по своей клинико-рентгеноло­гической картине напоминать еще более редко встречающуюся остеоид-остеому позвонка, которая лишена своих клинических особенностей, и диагноз нередко разрешается только гистоло­гическим исследованием.

Среди хрящевых и костно-хряще­вых опухолей позвоночника у детей часто наблюдаются костно-хрящевые экзостозы. Одиночный экзостоз позвонка, ча­ще всего остистого отростка его, может вызвать подозрение на остеобластокластому. При множественных экзостозах диагноз не представляет затруднений.

Описаны 3 наблюдения костно-хрящевых экзостозов у детей; во всех случаях имелось поражение ости­стого отростка VI шейного позвонка при множественной экзостозной диспла­зии. Удаление разрастаний долотом вместе с надкостницей и надхрящницей привело к выздоровлению.

Практический и научный интерес представляет поражение позвоночника эозинофильной гранулемой. При множественном поражении скелета один из очагов может распола­гаться в теле, реже — в остистом отростке позвонка. Описаны случаи бессимптомно протекания опухоли позвоночника у детей, после которого при отсутствии иммобилизации имело место полное сплющивание тела по типу vertebra plana (остеохондропатия тела позвонка, болезнь Кальве). Параличи при этом не наблюдались. Как правило, эти больные поступают в костно­туберкулезные санатории, болезнь рассматривается как специфический процесс, и только отсутствие репарации под влиянием покоя и специ­фического лечения заставляет отвергнуть первоначальный диагноз. Обнаружение других очагов эозинофильной гранулемы позволяет уточ­нить характер заболевания.

Аналогичная клинико-рентгенологическая картина в позвоночнике может наблюдаться и при костном ксантоматозе с одновременным поражением нескольких тел позвонков в разных отделах позвоноч­ника. Своевременное выявление очага в теле позвонка, строгий постельный режим, рентгенотерапия или хирур­гический метод лечения (выскабливание) при активном разрушении тела позвонка могут обеспечить сохранение или восстановление нормальной формы тела позвонка, если лечение начато до наступле­ния компрессии. Обязательно назначение жесткого ортопедического корсета.

Источники: http://apromed.info/xirurgiya/travmotologija-ortopedija/pozvonochnik/opuhol-pozvonochnika/osobennosti-obsledovanija-opuhol-pozvonochnika/vneshnij-osmotr-opuhol-pozvonochnika.html, http://www.kelechek.ru/bolezni_kostey_u_detey/osobennosti_displasticheskih_i_opuholevyh_po/5205.html, http://surgeryzone.net/patient/onkologiya/opuxoli-pozvonochnika-u-detej.html

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *