Рахит 2 степени у детей задачи

Витя А., 2,5 мес. Мать предъявляет жалобы на повышенную потливость ребенка, особенно головы (после сна на подушке остается мокрое пятно), вздрагивает во время сна. Из анамнеза установлено, что ребенок родился в феврале месяца массой 3400 г, длиной 53 см. С 10 дней находится на искусственном вскармливании. На улице бывает недостаточно. Массаж регулярно не проводится. За 2 мес. прибавил в массе 1600 г. При осмотре отмечается облысение затылка. Б/р 2,5*2 см, края податливы. В положении на животе ребенок хорошо удерживает голову. Кожа обычной окраски, на грудной клетке элементы потницы. Грудная клетка обычной формы. В легких пуэрильное дыхание. Тоны сердца звучные. Живот мягкий, печень + 1,5 см.

Общий анализ крови: Эр. – 3,9*10 12 /л, Нв – 114г/л, Цв.п. – 0,86; л.-9,2*10 9 /л, э-1%, п-1%, с.-32%, лимф. – 58%, м-9%, СОЭ – 6 мм/час.

Биохимический анализ крови: кальций – 2,4 ммоль/л,

фосфор – 0,8 ммоль/л,

Поставьте диагноз, укажите синдромы поражения, дайте рекомендации по лечению.

Костя К., 9 мес., от 3 беременности. Беременность протекала с токсикозом в 1-ой и 2-ой ее половинах. Роды в срок. Масса при рождении 3300 г, рост – 52 см. Находился н естественном вскармливании до 2 месяцев, затем переведен на искусственное вскармливание. Фруктовые соки получал с 3-х месяцев нерегулярно, кашу с 5 месяцев несколько раз в день, овощное пюре – непостоянно. В возрасте 3-ех месяцев был диагностирован рахит, но лечение не проводилось. В 6 и 7 месяцев перенес ОРВИ.

При осмотре ребенка отмечалась бледность кожи, умеренное увеличение лобных и теменных бугров, рахитические «четки» на ребрах. Б.родничок имеет размеры 1,5*1,5, края податливы. Зубов 0/2, не стоит у опоры, умеренно выражен »рахитический горб». Над легкими выслушивается пуэрильное дыхание. 1 тон у верхушки приглушен, ритм правильный. Печень пальпируется на 2 см, определяется край селезенки.

Общий анализ крови: Эр. – 3,98*10 12 /л, Нв – 102 г/л, Ц.п. – 0,78, л.-8,8*10 9 /л, э-2, п-2, с-40, лимф.-53, м-3, ретикулоциты-11%0, СОЭ – 10 мм/час

Биохимическое исследование крови: содержание Ca в крови – 1,8 ммоль/л, фосфора 0,5 ммоль/л, щелочной фосфатазы 810 ед/л.

Рентгенологическое исследование правого локтевого сустава – отсутствует зона предварительного обызвествления, метафизарная поверхность имеет расплывчатые контуры.

Поставьте диагноз, укажите синдромы поражения, дайте рекомендации по лечению.

Оксана З., 7 мес. Родилась от 3-ей беременности, 1-х родов (2 медицинских аборта). Беременность протекала с угрозой прерывания при сроке 26 недель. Роды в срок. Масса при рождении 3100 г, длина 53 см.

С 4 мес находится на искусственном вскармливании. Получает сок с 4 месяцев, фруктовое пюре с 5 месяцев нерегулярно, овощное пюре с 6 мес, кашу с 7 мес по 2-3 раза в день. На свежем воздухе бывает недостаточно. Голову держит с 3-х мес, самостоятельно не сидит. В 6 мес перенесла кишечную инфекцию.

При осмотре отмечается бледность кожи, снижение тургора мягких тканей. Имеется значительное увеличение лобных и теменных бугров, б/р 2*2 см, края податливы, затылок облысевший, краниотабес. Грудная клетка с боков, имеется «гаррисонова борозда», рахатические «четки» на ребрах. Живот распластан, имеется расхождение прямых мышц, небольшая пупочная грыжа.

Общий анализ крови: Эр. – 3,6*10 12 /л, Нв – 104г/л, Цв.п. – 0,77, л-8,6*10 9 /л, э-2%, п-1%, с-33%, лимф.-59%, м-11%, ретик. -14%0, СОЭ – 6 мм/час.

Биохимический анализ крови: фосфор – 0,7 ммоль/л,

кальций – 1,9 ммоль/л,

Поставьте диагноз, укажите синдромы поражения, дайте рекомендации по лечению.

Ребенок 1 г 3 мес. Родился от второй беременности, течение беременности было обычное, однако, женщина недостаточно пользовалась прогулками, в качественном отношении питание было неполноценным. Роды в срок, масса при рождении 2700, длина 49 см. До 3-х месяцев находился на естественном вскармливании, после чего из-за развившейся гиполактации переведен на искусственное вскармливание. Добавки и прикормы вводились вовремя, однако кашу мать давала по нескольку раз в день. На 1-ом году жизни отставал в статическом развитии – начал сидеть в возрасте 7,5 мес, самостоятельно ходить в 1 г 2 мес, в этом возрасте наступило закрытие большого родничка.

При осмотре спокоен, кожа нормальной окраски. Масса его 11 кг, рост 78 см. Отчетливо видны лобные и теменные бугры, голова квадратной формы, зубов 4/6, грудная клетка сдавлена с боков, на вдохе заметна гаррисонова борозда, хорошо выражены рахитические четки, ноги напоминают «О»-образную форму. Ходит самостоятельно, хороший эмоциональный тонус. Аппетит и сон сохранены. Печень выступает на 1 см ниже края реберной дуги, безболезненная. Селезенка не пальпируется. В легких и сердце патологии не обнаружено.

Дополнительные методы исследования:

Общий анализ крови: Эр. – 4,1*10 12 , Нв – 119 г/л, Ц.п. – 0,85, СОЭ – 8 мм/час, лейк.-8,5*10 9 (э-2, п-2, с-39, л-52, м-5).

Биохимический анализ крови: кальций – 1,8 ммоль/л,

фосфора – 1,1 ммоль/л,

щелочной фосфатазы – 615 ед/л.

Рентгенография правого лучезапястного сустава – контуры костных образований и ядра окостенения довольно четкие и резкие.

Поставьте диагноз, укажите синдромы поражения,

дайте рекомендации по лечению.

Катя С., 3-х лет. При профилактическом осмотре в детской поликлинике было обнаружено следующее: кожа нормальной окраски, слизистые розовые. Достаточно развита подкожно-жировая клетчатка. При осмотре костной системы выявлено следующее: квадратной формы голова, нарушен прикус, грудная клетка сдавлена с боков, умеренное западение нижнего отдела грудины, ноги имеют «О»- образную форму. Психическое развитие и статические функции соответствуют возрасту. Над областью легких выслушивается везикулярное дыхание. Ч.д.д. 28 в 1 мин. Тоны сердца достаточной звучности, ритм правильный, пульс 110 в 1 мин. Живот мягкий, печень пальпируется у реберного края. Селезенка не пальпируется. Масса и рост соответствуют возрасту.

Данные дополнительных исследований:

Общий анализ крови: Эр.-4,3*10 12 , Нв – 129 г/л, Ц.п. – 0,91, л-8,9*10 9 /л, э-3, п-2, с-38, л-53, м-4, СОЭ – 8 мм/час.

Биохимическое исследование крови:

содержание кальция в крови : 2,4 ммоль/л, фосфора 0,95 ммоль/л, щелочная фосфатаза – 400 ед/л.

Рентгенологическое исследование правого коленного сустава – изменений не выявлено, на границе между метафизом и эпифизом отчетливо выражена зона роста.

Поставьте диагноз, укажите синдромы поражения, дайте рекомендации по лечению.

ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ «РАХИТ»

Задача №1. Рахит 1 ст., начальный период.

Задача №2. Рахит 1 ст., период разгара, подострое течение. Гипохромная регенераторная анемия, легкая форма.

Задача №3. Рахит 2 ст., период разгара, острое течение. Гипохромная регенераторная анемия, легкой степени тяжести.

Задача №4. Рахит 2 ст., период реконвалесценции.

Задача № 5. Рахит 2 ст., период остаточных явлений.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Рахит – это заболевание растущего организма, связанное с недостатком витамина D и характеризующееся нарушением всех видов обмена, но прежде всего фосфорно – кальциевого. Это гиповитаминоз D. Болеют рахитом дети первых двух-трех лет жизни.

Причины возникновения рахита у детей

Причины возникновения рахита у детей условно подразделяются на 2 группы. Но в основе заболевания как правило, лежит сразу несколько причин.

  1. Со стороны ребенка предрасполагающими факторами к возникновению рахита являются: недоношенность ребенка, несовершенство печени и почек, анатомо-физиологические особенности костей ребенка (быстрое вымывание кальция).
  2. Со стороны внешней среды предрасполагающими факторами к возникновению рахита считают:
    • Неблагоприятное течение беременности (гестозы беременных);
    • Патологии новорожденных (асфиксия, родовые травмы и т.д.);
    • Нерациональное питание ребенка. При грудном вскармливании – питание матери должно быть разнообразным, включающим витамины и минералы. При искусственном вскармливании – адаптированные смеси, а не молоко коров, коз или кефир. С октября по апрель детям рекомендуют добавлять в рацион витамин D;
    • Недостаточные прогулки с ребенком.

При соединении нескольких факторов в организме ребенка нарастает дефицит витамина D, что и ведет к возникновению рахита.

Патогенез (развитие) заболевания

Витамин D это эргокальциферол (попадает в организм из продуктов питания) или холикальциферол (образуется в организме под действием УВ-лучей). Из-за ряда причин, описанных выше, в организме ребенка наблюдается нехватка витамина D.

Что же происходит в организме ребенка при недостатке витамина D, почему нарушаются обменные процессы и деформируются кости?

Гиповитаминоз D ведет к нарушению всасывания кальция в кишечнике, — следственно начинается гипокальциемия (пониженное содержание кальция в крови). Из-за этого усиливается функция паращитовидной железы = паратгормон этой железы способствует вымыванию кальция из костей (чтобы повысить уровень кальция в крови). Это — остеомаляция, т.е. процесс размягчения костных тканей.

Помимо воздействия на кальциевый обмен, паратгормон также нарушает всасывание фосфора. Уровень фосфора в крови снижается — это гипофосфатемия. Из-за этого нарушаются окислительно-восстановительные процессы, в результате начинается ацидоз (увеличение кислотности в балансе крови, т.е. PH уменьшается). В кислой среде соли кальция не откладываются в костях, а остаются в крови в растворенном виде.

В результате чего мере роста ребенка у него вместо нормальной костной ткани образуется грубая соединительная хрящевая ткань (которая не обладает свойствами костной ткани). Это – остеоидная гиперплазия, т.е. процесс образования неполноценной костной ткани.

Степени тяжести рахита у детей

Различают 3 степени тяжести рахита у детей:

  • 1 степень рахита соответствует начальному периоду заболевания (смотри далее);
  • 2 степень рахита характеризуется умеренно-выраженными изменениями в костной и мышечной системах ребенка;
  • 3 степень рахита – тяжелая степень, при которой происходит не только поражение костной, мышечной систем, но и ярко – выраженное отставание ребенка в психомоторном развитии. Характеризуется появлением осложнений и остаточных явлений перенесенного рахита.

Характер течения рахита у детей

  1. Острый тип течения рахита. При этом типе течения у детей преобладают явления остеомаляции.
  2. Подострое течение рахита. При этом типе заболевание развивается медленно, преобладают признаки остеоидной гиперплазии.
  3. Рецидивирующее течение рахита. На фоне течения рахита у ребенка происходит обострение. Может быть связано с болезнью ребенка (например, при простудном заболевании).

Клиника (симптомы) рахита у детей

Первые признаки рахита у детей начинаются на 2м месяце жизни, а у недоношенных детей могут появится с первых недель жизни. Клинические симптомы рахита у детей зависят от периода заболевания.

Периоды рахита у детей:

  1. Период начальных изменений. В этот период наиболее страдает нервная система ребенка. Малыш становится эмоционально лябильным (резко начинает плакать без видимых причин, так же быстро может успокоится). Ребенок вздрагивает во сне, часто просыпается. Происходят нарушения аппетита (ребенок вяло и неохотно ест). Одним из важных признаков рахита в этом периоде является повышенная потливость малыша (особенно кожи головы). Потливость вызывает зуд, ребенок пытается чесать головку, в результате чего вытираются волосики и происходит облысение затылочной части головы.
    Появляются признаки остеомаляции – края родничка ребенка (или родничков – у недоношенных детей) становятся податливыми на ощупь. Появляется краниотабес – размягчение костей черепа.
    При раздевании ребенка от одежды идет кислый запах пота. Моча ребенка также приобретает кислый аммиачный запах.
    Этот период продолжается 3 – 4 месяца.
  2. Период разгара заболевания (начинается у ребенка после 5 месяца жизни).
    В этом периоде наиболее выраженно страдает костная и мышечная системы малыша (видные изменения представлены на рисунке ниже):
    • Изменения на черепе. Позднее закрытие родничка, выражены лобные и теменные бугры. Формирование неправильного прикуса.
    • Деформация грудной клетки. На границе костных и хрящевых сочленений ребер появляются бугорки – «четки». Под ребрами наблюдается углубление (впадина), получившая название Гаррисонова борозда. Грудная клетка имеет форму усеченного конуса с расширенной нижней апертурой. Деформация грудины идет по типу куриной груди или груди сапожника (ребра сильно выдаются вперед).
    • При ранней посадке ребенка сзади формируется рахитический горб или кифоз.
    • Деформация костей конечностей. Конечности имеют искривления двух типов: О и Х – образные искривления (на рисунке показано О – образное искривление ног больного рахитом). На руках формируются браслетки (в лучезапястных суставах), на фалангах пальцев – нити жемчуга – все это утолщения эпифизов, которые становятся видны визуально.
    • Мышечная система. У больных рахитом развивается гипотония поперечно полосатой и гладкой мускулатуры (поэтому у ребенка наблюдается распластанный живот – «лягушачий живот»). Происходит разболтанность суставно-связочного аппарата.
    • У детей, страдающих рахитом, наблюдаются одышка, тахикардия, аппетит снижен.
    • Идет задержка психомоторного развития, которая при своевременном лечении проходит без последствий.
    • Дети с рахитом склонны к анемиям. Иммунитет у них также снижен, что означает большой риск присоединения вторичной инфекции.


    Продолжается второй период рахита несколько месяцев, затем, при своевременном лечении, наступает третий период.

  3. Период реконвалесценции. Период выздоровления. Некоторые полагают, что лечить рахит необязательно и рахит самостоятельно полностью проходит без лечения к 4 годам ребенка. Однако это не так. Дети с нелеченым рахитом страдают от остаточных явлений этого заболевания.
  4. Период остаточных явлений. После рахита тяжелой степени и нелеченого рахита у детей остаются явления остаточного характера. Это могут быть деформации костей таза (например, суженный таз – у женщины впоследствии может привезти к родовым травмам ее ребенка при родах или явится показанием к кесареву сечению), плоскостопие, неправильный прикус, упорно возникающий кариес молочных и постоянных зубов, хрупкие кости, которые становятся подвержены частым переломам, артрит и другие явления.

Лечение рахита у детей

Лечение рахита амбулаторное. Прививки при рахите проводятся в соответствии с Национальным Календарем прививок.

В основе лечения рахита у детей немаловажным является создание условий, благоприятных для развития ребенка и способствующих профилактике осложнений:

  • Прогулки с ребенком должны осуществляться каждый день, желательно по нескольку раз (в зависимости от погоды).
  • Если ребенок маленький, необходимо проводить частую смену положения в кроватке.
  • Развитие навыков у ребенка (сидение, переворачивание, ходьба) должны быть только по желанию ребенка, ни в коем случае не насильно! Это может привезти к искривлению костей малыша.
  • Рекомендуется курсы массажа, однако следует обратить внимание, что вначале массаж должен быть щадящим.
  • Легкая гимнастика в соответствии с возрастом ребенка и его состоянием (после консультации с ортопедом).
  • Кормление ребенка. Если вы кормите грудью, то питание матери должно быть сбалансировано, дополнительные витамины, мясные, молочные продукты должны присутствовать в рационе ежедневно! При искусственном вскармливании – хорошая адаптированная молочная смесь, а не молоко коров или коз! Обратите внимание, что при рахите в рацион ребенка прикорм вводится раньше, чем у других детей (вне зависимости от того, питается ли ребенок материнским молоком. Или получает адаптированную смесь). Например, творог вводится уже с 3х месяцев. Об особенностях введения прикорма для Вашего ребенка лучше проконсультироваться с лечащим врачом.

Медикаментозное лечение рахита у детей

Основой лечения рахита является курсовой прием витамина D. Как правило детям назначают суточную дозу от 3000 до 5000 МЕ (международных единиц) в зависимости от степени тяжести заболевания).

Масляный раствор витамина D – 1 капля масляного раствора содержит 1500 МЕ.

Водный раствор витамина D – 1 капля водного раствора содержит 500 МЕ.

Курс лечения составляет примерно 1.5 – 2 месяца.

После основного курса назначается профилактическая доза витамина D по 500 МЕ в сутки в течение последующих двух – трех лет после перенесенного заболевания.

Помимо витамина D назначают:

  • Препараты кальция. Чтобы избежать возникновения спазмофилии на фоне выздоровления от рахита детям в течение 2х недель назначают препараты кальция (глюконат кальция, глицерофосфат кальция).
  • При гипотонии мышц ребенку проводятся инъекции АТФ (аденозинтрифосфорная кислота).
  • Дополнительно назначают витамины группы B и аскорбиновую кислоту.
  • Рекомендуется физиотерапевтическое лечение – лечебные ванны, УФО — облучение. На время УФО прием витамина D отменятся (чтобы избежать его избытка).

Профилактика рахита у детей

  1. Антенатальная (дородовая) профилактика рахита. Бывает неспецифическая и специфическая.
  2. Постнатальная (послеродовая) профилактика – касается непосредственно самого ребенка. Также может быть неспецифической и специфической.

Неспецифическая профилактика (дородовая и послеродовая) – это прогулки, питание и профилактика простудных заболеваний.

Предполагает ежедневные прогулки сначала беременной женщины, а затем матери с малышом.

Правильное питание, употребление в пищу мясных, молочных продуктов беременной женщиной. Для ребенка – грудное вскармливание (при сбалансированном рационе кормящей матери) или адаптированная молочная смесь (в этом случае не назначаются дополнительные препараты витамина D для профилактики). Прикорм вводится в соответствии с возрастом малыша и после консультации специалиста.

Специфическая профилактика – это курсовой прием витамина D.

У беременной женщины – с 28 недели беременности назначается витамин D в дозе 500 МЕ (или в составе поливитаминов).

Доношенному ребенку начиная с 1 месяца жизни и до 2х лет назначают витамин D в суточной дозе 500 МЕ. Исключение составляет теплый период года (с мая по сентябрь – для Европейской части России). Однако помните, что если вы кормите ребенка смесью, то в ней уже содержится необходимое количество витамина D, поэтому дополнительные препараты не рекомендуются.

Недоношенным детям назначают суточную дозу витамина D в 1000 МЕ в течение всего года.

2 раза в год детям могут быть предложены курсы препаратов кальция (при недостаточном употреблении продуктов, содержащих кальций, в пищу).

При соблюдении всех правил профилактики рахит обойдет стороной Вашего малыша.

1. У ребенка рахит II степени, стадия разгара. Анемия железодефицитная, легкая степень. Заключение основано на данных анамнеза: грудное вскармливание только до 2-х месяцев, раннее введение прикорма, отсутствие в питании овощей и фруктовых соков, не получал с профилактической целью витамин Д.

Объективное обследование: потливость, бледность кожных покровов, снижение мышечного тонуса, выраженная деформация со стороны костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей.

Лабораторные исследования: в крови небольшое снижение гемоглобина, снижение фосфора и кальция в сыворотке крови.

2. Дополнительным симптомом данной формы заболевания является краниотабес размягчение отдельных участков затылочной кости, которое определяется пальпаторно. На уровне прикрепления диафрагмы возникает западение, «гаррисонова борозда», нарушены сроки и порядок прорезывания зубов.

3. В данном случае ребенок не нуждается в срочной госпитализации в стационар, и при удовлетворительных материально-бытовых условиях можно провести лечение на дому.

4. В условиях стационара для подтверждения диагноза необходимо провести рентгенографию дистальных отделов костей предплечья и определить уровень фермента щелочной фосфтазы в сыворотке крови, играющей важную роль в процессах обызвествления костей. В первую очередь необходимо назначить правильное питание с ежедневным включением в рацион овощного пюре, коровьего молока, кефира, тертого яблока, желтка, творога, нежирных мясных бульонов, фрикаделек, печени. В течение 30-45 дней ребенок должен получать специфическое лечение рахита витамином Д в виде кальциферола 1600 МЕ в сутки. Учитывая наличие у ребенка анемии, следует назначить препараты железа (сироп алоэ с железом), аскорбиновую кислоту, витамин В1. Необходимы массаж, ежедневная лечебная гимнастика, хвойные ванны, прогулки на свежем воздухе.

5. Техника измерения роста детям различного возраста согласно алгоритму выполнения манипуляций.

Источники: http://cyberpedia.su/12x1e43.html, http://mumskids.ru/article/articleid/1408, http://studepedia.org/index.php?vol=1&post=28106

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *