Позвоночник что такое турецкое седло

Возникновение синдрома пустого турецкого седла имеет множество причин и объяснений. Всё дело в том, что, называясь пустым, оно априори не может быть полым. В связи со значительным уменьшением объёма такой железы, как гипофиз, пространство, когда-то занимаемое ею, переходит под ликвор и другие мозговые оболочки.

Вот и получается, что на рентгенологических снимках практически не заметен гипофиз, а визуально доступна лишь спинномозговая жидкость и оболочка. Поэтому такое пространство называют пустым. Поэтому и выявляется это состояние специалистами по МРТ или КТ головы. Затем невропатологи и нейрохирурги разрабатывают схему лечения и в соответствии с ней определяют дальнейшие действия.

Где находится турецкое седло?

Естественным расположением турецкого седла является вдавление седловидной формы в костной структуре основания черепа человека. Оно представляет собой часть клиновидной пазухи, а именно участок верхней стенки. Оно обладает довольно небольшими размерами как в длину (около 10 мм), так и в высоту (7-13 мм). Полость турецкого седла, в которой расположился гипофиз, имеет название гипофизарной ямки. От субарахноидального пространства она отделена диафрагмой – твёрдой оболочкой мозга. Через крошечное отверстие в диафрагме проходит так называемая гипофизная ножка, которая имеет соединение с гипоталамусом.

Исследования в данной области

Ещё в середине ХХ века стало известно всему миру понятие «пустое турецкое седло». Что это означает, смог точно определить американский патологоанатом Буш в начале 50-х годов. Во время продолжительных длительных исследований ему удалось обнаружить отсутствие или недоразвитость той самой диафрагмы у половины умерших. Изучая аутопсийный материал почти 800 трупов, он смог сделать вывод о том, что не во всех летальных случаях патологические состояния железы стали основным фактором. Буш заметил, что в гипофизарной ямке существенно видоизменился гипофиз, приобрёл расплывчатую форму и имел вид тонкослойной ткани.

Российский исследователь Савостьянов в 1995 году модифицировал предложенную Бушем классификацию синдромов, различающихся по типу диафрагмы, объёмам интраселлярных цистерн, образованных между мозжечком и продолговатым мозгом. При этом научные выводы говорили о следующем: у 8 из 10 женщин старше сорока лет, рожавших не один раз, формируется патология, и начинают проявляться симптомы синдрома пустого турецкого седла. Кроме того, более двух третей больных женщин страдали при жизни ожирением разных степеней. Уже через несколько лет учёным удалось связать патологию с клиническими проявлениями, выделить первичность и вторичность синдрома пустого турецкого седла.

Формы заболевания

Благодаря возможному делению болезни на первичную и вторичную формы, для пациента представляется возможным определить наиболее подходящий вариант лечения. На практике это имеет огромное значение и при прогнозировании течения заболевания.

Первичный синдром пустого турецкого седла, симптомы которого проявляются повышением внутричерепного давления, практически не отражается на состоянии гипофиза. Несмотря на минимальные «страдания» железы, присутствует определённый дефект диафрагмы. В дальнейшем деформирующее воздействие на гипофиз отражается на его объёмах, уменьшая его, после чего пространство турецкого седла занимают опущенные вниз мозговые оболочки и жидкость (ликвор).

Неврологическая симптоматика при вторичности заболевания более ярко выражена. Так как «под удар» первой попадает сама железа, зачастую ей требуется незамедлительное хирургическое лечение, лучевая терапия и применение множества медикаментов во избежание кровоизлияния. Отсюда следует, что наиболее опасным считается вторичный синдром пустого турецкого седла. Причины происхождения заболевания кроются во множестве факторов, нуждающихся в подробном рассмотрении.

Вероятные обстоятельства появления болезни

В первую очередь в группу риска стоит отнести людей, имеющих наследственную предрасположенность к возникновению данной проблемы. От биологических родителей нередко детям достаётся незрелая диафрагма, представляющая собой недоразвитую, нецелостную оболочку.

Последствия повышенного внутричерепного давления

Опасные осложнения некоторых заболеваний оказывают существенное влияние на появление данного фактора. Повыситься внутричерепное давление может из-за:

  • перенесённых травм черепа, ушибов, сотрясений мозга;
  • гипертензии и других сердечно-сосудистых заболеваний;
  • онкологических новообразований;
  • неблагоприятного течения беременности, сложных родов, абортов;
  • тромбозов;
  • остеохондроза шейного отдела позвоночника (данное заболевание препятствует нормальному притоку крови в черепную полость);
  • разнообразных инфекций, поражающих центральную нервную систему (энцефалит, менингит, геморрагическая лихорадка и т.д).

Вторичность синдрома «пустого турецкого седла» значительно отражается на размере гипофиза вследствие повышения давления внутри черепной полости.

Общие мозговые симптомы

В основном, до прохождения специализированного обследования, многие люди и понятия не имеют о термине «пустое турецкое седло». Что это за патология и чем опасна, многие пациенты узнают, лишь имея на руках результаты томографии. Зачастую у них нет никаких жалоб, и они чувствует себя абсолютно здоровыми. Однако это вовсе не свидетельствует о том, что жалоб и вовсе быть не может. Нередко неврологическая симптоматика проявляется в следующем:

  • частые головные боли, иногда постоянные (они не имеют конкретной локализации и обладают разной интенсивностью);
  • головокружение;
  • шаткость, неуверенная ходьба (человека бросает из стороны в сторону);
  • снижение памяти и концентрации внимания, появление рассеянности;
  • неестественная быстрая утомляемость, спад уровня работоспособности и выносливости;
  • психоэмоциональные расстройства.

Офтальмологические нарушения

Нередко выявить подозрение на заболевание удаётся врачам-окулистам. К ним приходят пациенты с жалобами на ухудшение состояния органов зрения. Часто наблюдаются такие изменения:

Во время детального обследования специалисты могут обнаружить некоторые характерные патологические проявления, к которым относят отёчность и гиперемию зрительного нерва, искажение поля зрения, возникновение астенопии. Такие дисфункции зрительной системы человека могут присутствовать из-за высокого внутричерепного давления. При отсутствии своевременного принятия необходимых лечебных мер дальнейшая гиперсекреция внутриглазной жидкости может привести к образованию глаукомы.

Изменения в эндокринной системе

Как уже говорилось ранее, большинством болеющих являются женщины после 35 лет. Проявления заболевания напрямую зависят от фазы обострения и достигнутой ремиссии. Со стороны эндокринной системы чаще всего встречаются нарушения, вызванные вегетативными синдромами:

  • глубокая одышка даже в состоянии покоя, затруднённое дыхание;
  • озноб, лихорадочность;
  • боли и ломота в теле;
  • стойкая субфебрильная температура тела;
  • частые обмороки;
  • тахикардия, сердечные боли;
  • расстройство стула.

Диагностика

С целью обнаружения заболевания стоит обратиться к самому достоверному методу. На сегодняшний день безоговорочным лидером в диагностировании неврологических заболеваний головного мозга можно считать МРТ. Результаты проведённой томографии предоставляют наибольший объём информации о состоянии больного. При этом важно учитывать преимущественную полную безопасность проведения данного вида обследования.

На снимке МРТ у пациента, имеющего синдром «пустого турецкого седла», для визуализации доступно:

  • наличие спинномозговой жидкости;
  • заметная деформация гипофиза (изогнутая форма, напоминающая полумесяц или серп), центрально расположенная воронка;
  • в полости турецкого седла ассиметрично выпячивается супраселлярная цистерна;
  • воронка железы значительно удлинилась и стала тоньше.

Методом определения внутричерепного повышенного давления на снимке можно определить и другие косвенные показатели (увеличение размера желудочков и пространств, содержащих ликвор).

Доктора прибегают и к дополнительным способам диагностики, среди которых лабораторные клинические исследования (забор венозной крови для определения баланса гормонов, вырабатываемых гипофизом в плазме) и офтальмологическое изучение состояния глазного дна.

Особенности лечения

Задаваясь вопросом о том, можно ли вылечить синдром «пустого турецкого седла», следует понимать, что только комплексные лечебные меры помогут решить данную проблему. Ведь без помощи неврологов, нейрохирургов, эндокринологов и окулистов здесь не обойтись.

Первичный синдром «пустого турецкого седла», как правило, не нуждается в особом лечении. Не доставляя пациенту ощутимых неприятностей, заболевание в этой форме не представляет угрозы для жизни. Хотя иногда возникает нужда в приёме медикаментов и проведении определённой гормонотерапии.

В случае выявления вторичного синдрома без гормонального лечения не обойтись. Так как существенным изменениям подвержены жизненно важные железы, гипоталамус и гипофиз, нередко эту более тяжёлую стадию заболевания можно вылечить только операбельным методом. Например, при сдавливании зрительных нервов и провисании пересечения в диафрагмальном отверстии помочь может только операция с участием нейрохирурга. Показанием к хирургическому вмешательству является и вытекание из носа спинномозговой жидкости. Истончившееся дно турецкого седла позволяет просачиваться ликвору.

Прогнозы на выздоровление

Шансы на выздоровления довольно велики, тем более если выраженность клинических проявлений низка и выявлен первичный синдром пустого турецкого седла. Лечение возникнувшего гипопитуитаризма с помощью заместительной гормонотерапии оканчивается в большинстве случаев благоприятным исходом. Однако зачастую прогнозирование течения болезни находится в зависимости от сопровождающих патологий гипофиза и головного мозга.

Гипофиз – железа внутренней секреции – располагается в ямке турецкого седла. Это анатомическое образование располагается в промежуточном мозге и занимает место на клиновидной кости. Из-за внутриутробных дефектов или нарушения созревания плода мягкая мозговая оболочка «выдавливает» гипофиз из его нормального расположения. Отсюда значит, что синдром турецкого седла в головном мозге – это патологическое состояние, характеризующееся сдавливанием гипофиза мягкой мозговой оболочкой, при котором железа уменьшается в размере и вытесняется из турецкого седла.

Синдром встречается преимущественно о людей среднего возраста – от 35 до 50 лет. У женщин патология диагностируется в 5 раз чаще. Существует связь между пустым турецким седлом и женщинами, которые рожали два раза и более. Синдром пустого турецкого седла сопровождается развитием эндокринных и неврологических расстройств.

Обычно симптомы пустого турецкого седла неспецифичны. Это значит, что по ним тяжело поставить окончательный диагноз, и потребуется ряд других исследований. Клиническая картина представляется несколькими ведущими синдромами:

Неврологический

Обуславливается нарушением участия гипофиза в регуляторных механизмах центральной нервной системы.

Больные страдают вегетативными расстройствами: нарушается теплообмен, появляется гипергидроз. Учащенное сердцебиение и дыхание. Повышенное артериальное давление, озноб. Пациенты часто жалуются на боли в сердце и одышку. Сильные головные боли и нарушение сна. Нередко появляется недостаток в кислороде. Фиксируются боли в животе, локализацию которых тяжело установить.

Поражается зрительный тракт. Возникают боли в области глаз и вокруг них. Пациенты жалуются на слезотечение и диплопию – двоение в глазах. Нередко появляется зернистость и пелена перед глазами. Снижается острота зрения.

Эндокринный

Обуславливается нарушением участия гипофиза в гипоталамо-гипофизарной системе и всех эндокринных механизмах в организме.

Признаками пустого турецкого седла в таком случае являются:

  • ожирение, фиксируется в 75% всех случаев патологии;
  • головная боль, наблюдается в 90% случаев; обыкновенно цефалгия разлитая, по всей поверхности головы; головная боль может ощущаться слабо, либо бывает трудно переносимой;
  • акромегалия встречается в 10%, это – увеличение выступающих частей лица, где есть костная ткань, увеличение кистей, стоп и черепа в целом;
  • непереносимость холода;
  • вялость и слабость;
  • пожелтение кожи и ее сухость;
  • эректильная дисфункция;
  • ломкость волос и ногтей;
  • понижение голоса;
  • запоры;
  • парестезии;
  • нарушение менструального цикла;

Психический

Обуславливается нарушением продукции гормонов, которые влияют на психическое здоровье пациента.

У больных синдромом пустого турецкого седла отмечается ощущение страха и эмоциональные нарушения. Так, наблюдается изменчивость настроения, раздражительность, слабость. Утрачивается мотивация и воля к действию. Теряется желание работать и познавать новое.

Развивается астенический синдром. Он характеризуется повышенной истощаемостью, быстрой утомляемостью от простой работы и действий. Часто при астеническом синдроме пациенты теряют самообладание, отдают свою жизнь на самотек. У них расстраивается сон. Они становятся неусидчивыми, не переносят резкие запахи, яркий свет и громкий звук.

Синдром турецкого седла вызывает сложности у врачей по таким причинам:

  1. Клиническая картина неспецифична.
  2. Все симптомы динамичны и быстро изменяются.
  3. Ведущим синдром быстро сменяется.
  4. Болезнь дает спонтанные ремиссии и внезапные рецидивы.

Выделяют первичный и вторичный вариант патологии.

Первичный синдром пустого турецкого седла – это явление, возникающее в результате врожденных дефектов и неправильности анатомического строения седла. Этот вариант встречается в половине случаев.

Изменение размеров гипофиза на фоне беременности и менопаузы – это так же первичный синдром. Вынашивая ребенка, гипофиз матери вследствие активной работы увеличивается вдвое. После родов железа не возвращается к прежним размерам. Аборт также способствует увеличению органа.

К первичному варианту относится врожденное нарушение соотношения турецкого седла и гипофиза.

Вторичный синдром – это явление, вызванное непосредственным действием на железу. Так, сюда относятся такие причины:

  • Синдром Шихана. Возникает при осложненных родах, когда женщина теряет много крови.
  • Некроз аденомы гипофиза. Ткань опухоли омертвляется, касаясь нормальных клеток железы.
  • Прием медикаментов. Контрацептивы и глюкокортикоидные средства вмешиваются в обратную связь между гипофизом и органами-исполнителями.
  • Опухоль. Новообразование механически сдавливает железу и смещает ее из седла.
  • Облучение и химиотерапия.
  • Воспалительные заболевания нервной системы: менингит, энцефалит.
  • Травмы: ЧМТ, ушиб, забой мозга.

Диагностика и лечение

Диагностика заболевания состоит из нескольких пунктов:

  1. Лабораторные анализы. Изучается уровень активности гормонов гипофиза в плазме крови.
  2. Лучевая диагностика. С помощью обзорной рентгенографии изучается локализация гипофиза в турецком седле.
  3. Компьютерная и магнитно-резонансная томография. Эти методы наиболее показательны и чувствительны.

Окончательный диагноз ставится на основании клинической картины, результатов инструментальных методов исследования и специфической триады:

  • Спинномозговой ликвор в турецком седле.
  • Асимметрия седла.
  • Изменение параметров гипофиза и его отдельных частей: удлинение и истончение.

При постановке диагноза также учитываются признаки повышения внутричерепного давления.

При выраженной клинической картине и нарушении гормонального баланса назначаются препараты заместительной терапии и симптоматическое лечение. Первичный вариант не требует терапии, вторичный необходимо лечить в 100% случаев.

Прогноз зависит от выраженности ведущего синдрома. Обычно прогноз благоприятный, но при трудно контролируемом течении заболевания, он относительно благоприятный.

Турецкое седло в головном мозге служит местом расположения гипофиза. Эта железа отвечает за выработку гормонов. При синдроме пустого седла происходит уменьшение этого участка в размерах, что негативно отражается на работе всего организма, ликвор и гипоталамус начинают сдавливать гипофиз.

Что это за участок мозга

Расположение гипофиза в центральной части жизненно важного органа. Место, в котором находится железа, называют гипофизарной ямкой. Твердая оболочка обеспечивает гипофизу защиту от других участков мозга. Она называется диафрагмой турецкого седла. Она не позволяет сдавливать гипофиз.

Над железой наблюдается перекрещивание зрительных нервов и проводящих путей. Рядом с защитной оболочкой находятся артерии и вены, которые обеспечивают питание всего головного мозга.

Турецкое седло можно назвать защитным углублением, которое оберегает гипофиз от повреждений и не дает ликвору и гипоталамусу давить на него.

Суть патологии

Любые патологические процессы в гипофизе приводят к изменению и турецкого седла. Если в железе растет доброкачественное образование, то увеличивается и защитная оболочка. При опухолевых процессах на его стенках откладываются соли, происходит повышение давления в ямке и утолщение дна.

Когда под влиянием воспалительных заболеваний наблюдается снижение полостной пневматизации костных структур. Окостенение клиновидной кости вызывает уменьшение гипофизарной ямки в размере. Негативное влияние на защитную оболочку могут оказывать недостаточный или избыточный уровень гормонов, злокачественные и доброкачественные процессы.

Пустое турецкое седло в головном мозге является патологией, сопровождающейся истончением ее стенок и нарушением основной функции по защите гипофиза от давления. Гипофизарная ямка не пустеет, но на рентгеновском снимке его почти не видно, поэтому болезнь и получила такое название. Происходит растекание железы по дну ямки, из-за чего этот участок мозга не может выполнять свои функции по выработке гормонов. Вместо железы в этом участке располагается гипоталамус, оболочки мозга, субарахноидальная жидкость.

Наблюдается полная атрофия или частичное продавливание диафрагмы.

Если работа турецкого седла на нормальном уровне, это обеспечивает деятельность гипофиза. Он вырабатывает достаточное количество гормонов, что обеспечивает человеку нормальные рост и вес в соответствии с возрастом. Женщин не возникает нарушений менструального цикла, состояние потенции мужчины и полового влечения не отклоняется от норм.

Причины развития ПТС

Синдром турецкого седла представляет серьезную опасность для всего организма. Этот орган находится в клиновой кости черепа и обладает соответствующей формой. Участок должен заполняться гипофизом, тогда работа организма не нарушается.

При наличии патологических процессов происходит уменьшение формы образования и снижение количества гипофиза. Таким образом, происходит формирование пустого седла.

Патологический процесс развивается в сопровождении вторичных и первичных проявлений. Ее причина кроется в нарушении работы гипофиза и гипоталамуса. Болезнь может возникать также во время лечения болезней этих участков головного мозга. При этом наблюдается поступление тканей мозговой оболочки в полость новообразования. Под влиянием возникшего давления происходит оседание гипофиза на дно ямки или тесное прижатие его к стенкам. Когда количество гипофиза уменьшается, в пустом пространстве накапливается ликвор.

Это состояние может стать следствием прерывания беременности. В таких ситуациях диагностируют гиперплазию железы. Шансы на развитие патологии повышаются в связи с:

  • употреблением противозачаточных, содержащих гормонов;
  • очень частыми беременностями;
  • увеличением давления, которое возникает в процессе развития легочной или сердечной недостаточности;
  • черепно-мозговыми травмами;
  • опухолевыми процессами в головном мозге;
  • некрозами новообразований;
  • образованием кистозных полостей в гипофизе или рядом с ним;
  • оперативными вмешательствами;
  • врожденными нарушениями диафрагмы.

Развитие пустого турецкого седла и нарушение функций головного мозга происходит:

  • если резко меняется давления спинномозговой жидкости;
  • при наличии кровоизлияний в гипофизарной области;
  • в процессе лечения патологий эндокринной системы;
  • если гипофиз и гипоталамус были подвержены облучению;
  • вследствие образования опухолей в области гипофиза, а также при гиперплазии.

Все эти состояния требуют диагностики и лечения.

Патологический процесс в турецком седле сопровождается различной клинической картины. Но во многих случаях о проблеме не подозревают и обнаруживают ее в ходе детального обследования. Существует несколько групп симптомов, которые наблюдаются при данном заболевании. Проявления могут быть:

  1. Неврологическими. С развитием заболевания больного начинают беспокоить головные боли, имеющие разную силу и продолжительность. Также резко меняются показатели давления в артериях. Человек страдает от одышки и приступов озноба. Беспокоят болезненные ощущения в конечностях и области живота, место расположения которой обнаружить не удается. Часто пациента сопровождают эмоциональные расстройства.
  2. Эндокринными. Периодически возникают приступы рвоты, колебания веса, нарушения половых функций. Человек страдает от симптомов несахарного диабета. Такая клиническая картина связана с тем, что гипофиз продуцирует гормоны в избыточном количестве.
  3. Офтальмологическими. При этом нарушаются поля зрения. Иногда отекает глазное дно, наблюдается появление ретробульбарных болей, которые сопровождаются повышенным слезотечением.

Развитие такой симптоматики связано с нарушениями общих мозговых функции. Если зрительный нерв будет подвергаться чрезмерному натяжению, то больной может полностью потерять зрение.

Диагностические методы

В ходе первичного осмотра обнаружить нарушение нельзя. Определяют подобные патологические обследования с помощью:

  1. Лабораторных исследований. Для этого берут кровь на анализ. Это позволяет выявить, какое количество гормонов в ней содержится. Повышение или понижение уровня говорит о развитии патологических процессов в головном мозге. При проблеме пустого седла анализ крови может показать и нормальное содержание гипофизарных гормонов, поэтому одного этого исследования не достаточно для постановки диагноза.
  2. Разных видов лучевой диагностики. Чаще всего назначают рентген турецкого седла и черепа, с помощью которого определяют индекс турецкого седла. Также могут прибегать к компьютерной томографии головы. На снимке можно получить изображения конкретного участка черепа и увидеть любые патологические изменения в нем. Обычно делают рентгеновские снимки боковой проекции головы. Такое расположение дает более подробную информацию об изменениях в череп. С помощью компьютерной томографии получают полное представление о системных и структурных заболеваниях головного мозга на любой стадии развития. На снимке можно увидеть, что в гипофизарной ямке находится ликвор, гипофиз уменьшен в размере, изменена его форма или он приплюснут к стенке ямки.
  3. МРТ. Сеанс на магнитном томографе назначают, чтобы подробно исследовать все особенности патологии. В этом случае четко визуализируются структуры и любые патологические изменения.

Врач может рекомендовать комплексную диагностику с использованием сразу нескольких методик для получения более полной картины состояния головного мозга, а в частности, гипофиза.

Терапевтические методики назначают в зависимости от основной причины болезни. Обычно лечение заключается в устранении основного заболевания. Для облегчения состояния больного проводят симптоматическое лечение.

Проблему устраняют двумя способами:

  1. Медикаментозным. Назначают препараты в соответствии с эндокринными нарушениями, обезболивающую терапию и устранение симптомов вегетативных дисфункций.
  2. Хирургическим. Если провисает зрительный перекрест в диафрагму турецкого седла, сдавливаются зрительные нервы, через тонкое дно новообразования просачивается спинномозговая жидкость, назначают оперативное вмешательство с выполнением транссфеноидальной фиксации хиазмы или тампонады турецкого седла.

Терапевтические меры не принимают, если магнитно-резонансная томография показала, что синдром пустого седла является феноменом. Отдельно, если они имеются, могут провести лечение нарушений в эндокринной системе, проблем со зрением и неврологической симптоматики.

Профилактические меры

Существует профилактика, соблюдая которую можно избежать развития синдрома турецкого седла и связанных с этим нарушений. Для этого необходимо:

  1. Избегать нежелательной беременности.
  2. Принимать современные средства гормональной контрацепции или предохраняться барьерными способами.
  3. Избегать черепно-мозговых травм.
  4. Своевременно проводить лечение патологий инфекционного и воспалительного характера. Соблюдать все предписания врача.

При таком диагнозе может наблюдаться разный прогноз. Если патологические изменения в турецком седле есть, но клинических проявлений патологии больно не ощущает, то можно рассчитывать на благоприятный исход.

Если значительно нарушился гормональный баланс, успешно пройдет лечение или нет, зависит от правильности подобранной терапии.

Развитие синдрома пустого турецкого седла наблюдают у десяти процентов жителей Земли. Очень часто она протекает без малейших проявлений, и обнаружить ее удается только после гибели больного. Также диагноз могут поставить в ходе планового обследования.

Определенная часть больных ощущают разноплановую и вариабельную клиническую картину. Все это негативно отражается на общем состоянии организма и качестве жизни пациента.

Стандартным методом обследования считают магнитно-резонансную томографию. Другие методики не предоставляют такой подробной информации о состоянии головного мозга человека.

Вариант устранения проблемы подбирают с учетом особенностей течения болезни. Сначала могут подобрать медикаментозное лечение, а при отсутствии эффекта от него обращаются к оперативному вмешательству.

Прогноз может быть неоднозначным. Некоторым удается прожить долгую жизнь, так и не узнав об имеющихся нарушениях, а другие страдают от существенного дискомфорта и должна постоянно употреблять назначенные врачом медикаменты.

Источники: http://fb.ru/article/231403/prichinyi-sindroma-pustogo-turetskogo-sedla-diagnostika-lechenie, http://sortmozg.com/zabolevaniya/sindrom-turetskogo-sedla-v-golovnom-mozge, http://golovaum.ru/zabolevaniya/tureckoe-sedlo.html

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *