Настоящие проблемы пациента при рахите

Сестринский процесс при рахите. Проблема рахита остается актуальной и в настоящее время, так как имеет место высокая заболеваемость у детей раннего возраста. В большинстве случаев заболевание может приводить к снижению иммунитета. задержке нервно-психического и физического развития.
Выделяют 3 группы рахита: дефицитный, зависимый, резистентный. Наиболее часто у детей раннего возраста встречается рахит, вызванный дефицитом витамина D.
Информация о заболевании. Витамин-В-дефицитный рахит это заболевание быстрорастущего организма детей в возрасте от 2 мес. до 2 лет, характеризуется расстройством фосфорно-кальциевого обмена, что приводит к нарушению правильного формирования костной системы (костеобразования), функций ЦНС и внутренних органов.
Витамин D имеет двойное происхождение: экзогенное в результате поступления с пищей и эндогенное в результате синтеза в коже под влиянием УФО солнечного света. Большая часть витамина образуется в результате эндогенного синтеза. Вот почему очень важны для ребенка свежий воздух и достаточная инсоляция.
Витамины группы D обладают антирахитическими свойствами различной степени.
Наиболее активные: витамин D2 (эргокальциферол) и витамин D3 (холекальциферол). Витамины группы D стимулируют всасывание кальция и фосфора из кишечника в кровь и образование кальций-связывающих белков, которые обеспечивают транспорт и отложение кальция в костной ткани. Нужно помнить, что в возрасте от 0 до 2 лет физическое развитие ребенка идет очень интенсивно, кости растут в основном в длину, поэтому коэффициент усвоения кальция очень высокий — до 50 %. это в 2 раза больше, чем у взрослого человека. Физиологическая потребность в витамине D у детей до 3 лет составляет 400 ME в сутки.
Факторы, способствующие развитию рахита: нарушения режима дня, питания и двигательной активности беременной женщиной; заболевания во время беременности; многоплодная беременность; недоношенность; неблагоприятное течение родов; раннее искусственное вскармливание неадаптированными молочными смесями; недостаточное содержание в пище белка, кальция, фосфора, микроэлементов, витаминов А и группы В; частые заболевания ребенка; дефекты ухода за ребенком (дефицит прогулок на свежем воздухе и солнца), низкая двигательная активность, отсутствие массажа и гимнастики; неблагоприятные бытовые условия; отсутствие или нерегулярная специфическая профилактика; прием лекарственных препаратов-антагонистов витамина D, к которым относят витамины группы В и А (в избыточных дозах), глюкокортикоиды, противосудорожные средства (барбитураты).
Основными механизмами патологического процесса при рахите являются: снижение всасывания кальция и фосфора из кишечника в кровь, гипокальциемия; избыточная продукция паратиреоидного гормона, что приводит к усиленному выведению кальция из костей (остеопорозу) и их деформации, а также к снижению всасывания фосфора в почечных канальцах (гипофосфатемия); ацидоз, приводящий к нарушениям функций ЦНС и внутренних органов.
Течение рахита может быть:
— острое быстрое развитие с остеомаляцией (остеопорозом) и искривлением костей, выраженными нарушениями функции вегетативной нервной системы;
— подострое — медленное развитие с разрастанием неполноценной костной ткани (гиперплазия остеоидной ткани);
— рецидивирующее — характеризуется сменой улучшения и обострения заболевания.
Тяжесть течения рахита:
— легкая степень — наличие начальных признаков болезни;
— средняя степень — наличие умеренно выраженных изменений костной системы и внутренних органов;
— тяжелый рахит — выраженные стойкие деформации костей, тяжелые поражения нервной системы и внутренних органов, анемия, отставание в физическом и нервно-психическом развитии.
В настоящее время преобладает рахит легкой степени с подострым течением, с преобладанием со стороны костной системы явлений остеоидной гиперплазии.
Цели лечения: устранение дефицита витамина D. нормализация фосфорно-кальциевого обмена, ликвидация ацидоза, нормализация процессов костеобразования. Сочетание неспецифической и специфической терапии.
Неспецифическая терапия: соблюдение режима, соответствующего возрасту; в период бодрствования следует стимулировать психическую и двигательную активность ребенка, достаточное пребывание на свежем воздухе; питание сбалансированное, соответствующее возрасту ребенка; более раннее введение прикорма в виде овощного шоре; при естественном вскармливании особое внимание уделить питанию кормящей матери; при искусственном вскармливании необходимо подобрать адаптированную молочную смесь, максимально приближенную по составу к женскому молоку и содержащую витамин D; препараты кальция (детям на грудном вскармливании) — кальция карбонат, кальция лактат. кальция лактоглюконаг и др.; нитратная смесь для улучшения усвоения солей кальция и фосфора в кишечнике; витамины С и группы В; панангин или аспаркам для нормализации функции паращнтовидных желез, устранения гипома-гнезиемии; массаж и лечебная физкультура спустя 2 нед. от начала медикаментозной терапии: лечебные ванны: хвойные, солевые или из отвара трав детям старше полугода; УФО после курса витамина D.
Специфическая терапия: назначение препаратов витамина D: эргокальциферол (витамин D2) 0,125 %-ный масляный раствор, холекальциферол (витамин D3) 0,125 %-ный масляный раствор назначают в каплях ежедневно; суточная доза зависит от периода и тяжести рахита (от 2000 до 4000 ME); суточную дозу лучше делить на два приема. Курс лечения 3-4 нед. После окончания лечения переход на прием профилактической дозы витамина D.
Профилактика должна начинаться еще до рождения ребенка. На патронажах беременных женщин медицинская сестра должна обратить внимание будущей матери, в частности, на необходимость соблюдения правильного режима дня с чередованием труда и отдыха, исключения физических перегрузок, достаточного пребывания на свежем воздухе, рационального питания. Беременные женщины должны употреблять в пишу достаточное количество витаминов, микро- и макроэлементов, продуктов, содержащих полноценные белки, ненасыщенные жирные кислоты. Обязательным является соблюдение правил личной гигиены, полезны занятия лечебной физкультурой. Нужно объяснить маме, что во время беременности происходит адаптация фосфорно-кальциевого обмена матери к потребностям плода. Общий уровень кальция у беременной женщины уменьшается примерно на 8 % по сравнению с содержанием кальция до момента беременности. Между 27-й и 40-й нед. беременности потребление плодом кальция повышено, что обеспечивает накопление кальция в организме плода к 40 нед. в количестве 30 г. Поступление кальция лучше всего гарантируется приемом молока и молочных продуктов или осуществляется приемом кальция для женщин, не переносящих молоко.
Содержание витамина D обеспечивается ежедневным приемом 400 ME во время всего периода беременности, либо приемом 1000 МЕ/сут начиная с 7 мес. беременности, либо единственной ударной дозой витамина D3 в 200 000 ME, применяемой в начале 7-го мес. Последний способ считается наиболее целесообразным.
Медицинская сестра должна помнить и предупредить маму о том, что кормление грудью создает дополнительные потребности у матери в витамине D. Ежедневная потребность кормящей женщины составляет 1200 мг кальция и 800 ME витамина D. Предпочтение отдается также однократному приему витамина D3 Б.О.Н. (пролонгированного действия) в дозе 200000 ME в начальном периоде вскармливания с учетом сроков предыдущего приема препарата, с перерывом не менее 4 мес.
Постнатальная профилактика
Неспецифическая: организация правильного питания и режима ребенка с первых дней жизни; достаточное пребывание на свежем воздухе, массаж, гимнастика.
Специфическая:
— доношенным детям начиная с 3-4-недельного возраста назначается витамин D3 (вигантол масляный раствор, витамин D4 водный раствор) 400-500 ME ежедневно в течение первого года жизни, исключая летние месяцы. Неблагоприятные погодные условия, недостаточная инсоляция при пасмурном, дождливом лете, особенно в северных регионах, могут стать показанием к проведению специфической профилактики и в летние месяцы:
— дети, находящиеся на вскармливании адаптированными смесями. содержащими все необходимые витамины в физиологических дозах, обычно не нуждаются в дополнительном приеме витамина D;
— недоношенным детям витамин D, назначается со 2-й нед. жизни в дозе 1000 ME в сутки ежедневно в течение первых 2 лет, исключая летние месяцы. Лучше использовать водный раствор витамина D3 (1 капля содержит 500 ME) с учетом незрелости у них ферментативной активности кишечника;
— детям с малыми размерами родничка специфическую профилактику рахита начинают с 3-4 мес. жизни;
— детям из группы риска но рахиту рекомендуется ежедневное назначение витамина D в дозе 1000 ME в течение осенне-зим-не-весеннего периода в течение первых 2 лет жизни.
Во время лечения и профилактики рахита возможно развитие гипервитаминоза D (интоксикация витамином D). Это чаще всего связано с индивидуальной непереносимостью препарата, чем с передозировкой. Витамин D в больших дозах резко усиливает всасывание кальция из кишечника в кровь (гиперкальциемия), оказывает прямое токсическое повреждение клеточных мембран. Помимо интоксикации, развивается кальцификация (отложение солей кальция) в основном в почках, миокарде, сосудах. Диагностические признаки гипервитаминоза: снижение аппетита вплоть до полного отказа от еды и питья, упорные срыгивания. рвота, падение массы тела. Для предупреждения гипервитаминоза D рекомендуется во время профилактики и лечения рахита 1 раз в 7-10 дней определять уровень кальция в моче (проба Сулковича). Анализ мочи по Сулковичу является качественной реакцией для определения концентрации кальция в моче. Появление резко положительной пробы: (+++) или (++++) свидетельствует о передозировке и возможном развитии интоксикации. Дети с признаками интоксикации обязательно госпитализируются.

Этапы сестринского процесса при рахите:

1 этап. Сбор информации о пациенте

— Субъективные методы обследования:
Характерные жалобы в начальном периоде: беспокойство, раздражительность, нарушение сна; повышенная потливость, особенно лица и волосистой части головы во время кормления и сна: снижение аппетита.
История (анамнез) заболевания: начало острое или постепенное в первом полугодии жизни ребенка.
История (анамнез) жизни: заболевший ребенок из группы риска.
— Объективные методы обследования:
Осмотр: в начальном периоде ребенок беспокойный, вздрагивает при громких звуках и появлении яркого света, сон тревожный; кожные покровы бледные и влажные, облысение затылка, податливость краев большого родничка, снижение мышечного тонуса, аммиачный запах мочи; в периоде разгара: слабость, гипотония мышц и связочного аппарата, большой распластанный живот, симптом «складного ножа», отставание в психомоторном развитии; костные деформации (остеомаляция или гиперплазия остеоидной ткани) в разных отделах скелета.
Результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики (амбулаторная карта или история болезни):
Общий анализ крови: патологические изменения отсутствуют или снижение уровня гемоглобина и эритроцитов;
Биохимический анализ крови: выраженная гипофосфатемия и умеренная гипокальциемия (в периоде разгара); повышение активности щелочной фосфатазы;
Проба Сулковича: отрицательная или слабоположительная.
Рентгенография костей: признаки остеопороза практически в каждой части скелета или остеоидная гиперплазия.

2 этап. Выявление проблем больного ребенка

Существующие проблемы, обусловленные нарушением функции вегетативной нервной системы: эмоциональная лабильность; выраженная потливость; снижение мышечного тонуса.
Существующие проблемы, обусловленные нарушением процесса костеобразования и минерализации костей: позднее прорезывание зубов; различные деформации черепа, грудной клетки, конечностей.
Изменения костной системы при рахите представлены в табл. 14.1.
При поздней диагностике и отсутствии адекватного лечения возникают потенциальные проблемы: риск перехода в более тяжелую степень течения рахита; стойкие костные деформации позвоночника, грудной клетки, таза; риск респираторных инфекций, затяжной пневмонии; риск железодефицитной анемии различной степени тяжести, латентной анемии; деформация эмали и ранний кариес молочных и постоянных зубов; нарушение осанки.

3-4 этапы. Планирование и реализация ухода за пациентом в условиях «стационар на дому»

Цель ухода: способствовать выздоровлению, не допустить переход в более тяжелое течение и развитие осложнений.

Таблица: Изменения костной системы при рахите

Сестринский процесс при рахите представлен в таблице ниже:

5 этап. Оценка эффективности ухода.

При правильной организации сестринского ухода наступает выздоровление ребенка. Дети, перенесшие среднетяжелое и тяжелое течение рахита, подлежат диспансеризации длительностью 3 года: осмотр 1 раз в 3 мес., биохимический контроль по показаниям, рентгенография костей, проведение вторичной профилактики витамином D в течение 2-го года жизни, исключая лето, а на 3 4-м году только в зимний период.

процесс при рахите,

Пособие для самоподготовки

Дисциплина «Сестринское дело в педиатрии»

Утверждено на заседании ЦМК

«Сестринское дело в клинических дисциплинах»

Преподаватель Славкина Татьяна Ивановна

Государственное автономное образовательное

учреждение «Энгельсский медицинский колледж»

филиал в г. Марксе

Пояснительная записка …………………………………………………………. 4 Введение …………………………………………………………………………. 5 Раздел I. Изучение теоретического материала ………………………………. 6 Раздел II. Самоконтроль полученных знаний ……………………………………18 Вопросы для самоконтроля ……………………………………………………….18 Тест-контроль …………………………………………………………………. 19 Ситуационные задачи …………………………………………………………. 26 Раздел III. Технологические стандарты выполнения сестринских манипуляций ……………………………………………………………………32 Раздел IV. Эталоны ответов к контрольным заданиям ……………………….37 Литература ……………………………………………………………………… 50

ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА

Врачи всегда уделяли большое внимание заболеванию детей рахитом.

Так, в 1650 г. английский анатом и ортопед Глиссон с исчерпывающей полнотой описал клиническую картину и патологическую анатомию рахита.

Основатель отечественной педиатрии Н. Ф. Филатов 80 лет назад очень четко определил роль рахита в патологии ребенка раннего возраста.

Введение Рахит (от греч. rhahos – спинной хребет) – заболевание детей первых двух лет жизни. Рахит представляет собой общее заболевание с нарушением обмена веществ, преимущественно фосфорно-кальциевого, со значительным расстройством остеогенеза (костеобразования) и нарушением функций всех ведущих органов и систем.

Рахит оказывает неблагоприятное влияние на детский организм.

Даже при легких формах в организме ребенка наступает значительные обменные сдвиги, изменяющие состояние его реактивности. Понижается сопротивляемость организма, больные рахитом подвержены ряду других заболеваний, течение и исход которых значительно усложняются.

Даже тема является актуальной в педиатрии, каждая медсестра в совершенстве знать эту тему, чтобы способствовать значительному снижению заболеваемости.

Для осуществления сестринского процесса при рахите, гипервитаминозе

Д, спазмофилии медсестра должна знать:

— анатомо-физиологические особенности костно-мышечной системы,

-факторы риска, причины, проблемы рахита, признаки, методы диагностики, принципы лечения,

— организацию ухода при рахите Д, спазмофилии,

Медицинская сестра должна уметь:

— оказать первую медицинскую помощь при судорогах, ларингоспазме, гипервитаминозе «Д»,

— оценить результат мочи по Сулковичу,

— провести комплекс массажа, гимнастики,

— провести беседу о профилактике рахита,

— выполнять и документировать этапы сестринского процесса.

Раздел I Изучение теоретического материала «Сестринский процесс при рахите, гипервитаминозе Д, спазмофилии».

Рахит (от греч. rhahos — спинной хребет) — заболевание детей раннего возраста, преимущественно первых 2 лет жизни. Рахит представляет собой общее заболевание с нарушением обмена веществ, преимущественно фосфорно-кальциевого, со значительным расстройством остеогенеза (костеобразования) и нарушением функций всех ведущих органов и систем.

Этиология и патогенез.

Причинами и предрасполагающими факторами к возникновению рахита являются:

1. Дефицит солнечного облучения и пребывания на свежем воздухе, так как 90% эндогенно образующегося витамина «Д» в организме синтезируется в коже под влиянием солнечного облучения.

2. Пищевые факторы: гиповитаминоз «Д» возникает вследствие недостаточного поступления витамина Д с пищей (печень, яичный желток, рыбий жир, икра). В грудном молоке соотношение фосфора и кальция благоприятное, поэтому дети, которые вскармливаются грудью, реже болеют рахитом.

а) дети на искусственном вскармливании неадаптированными смесями чаще страдают рахитом

б) несвоевременное введение прикорма

в) одностороннее вскармливание (углеводистое, вегетарианское)

3. Перинатальные факторы. Недоношенность предрасполагает к рахиту благодаря тому, что наиболее интенсивное поступление кальция и фосфора от матери к плоду происходит в последние месяцы беременности. В то же время нерациональное питание и режим жизни беременной могут привести к сравнительно меньшим запасам минеральных веществ в организме у доношенного ребенка.

4. Недостаточная двигательная активность, вследствие перинатальных повреждений нервной системы, а также отсутствие элементов физического воспитания (массаж, гимнастика).

5. Заболевания желудочно-кишечного тракта, приводящие к развитию дисбактериоза кишечника и нарушению всасывания кальция.

6. Экологические факторы: избыток в почве и, соответственно, в воде, продуктах питания стронция, свинца, цинка и других металлов приводит к частичному замещению ими кальция в костях.

В основе заболевания особое значение имеет нарушение фосфорнокальциевого обмена, дефицит витамина Д приводит к нарушению механизма всасывания кальция и фосфора в кишечнике, что обусловливает снижение этих минеральных веществ в крови и плазме, что способствует ацидозу, в крови при этом накапливается много недоокисленных продуктов. В условиях ацидоза фосфорно-кальциевые соли находятся в крови в растворенном состоянии и не откладываются в ростковой зоне кости. Изменения происходят в нервной системе, желудочно-кишечном тракте.

Кости у детей становятся мягкими, податливыми, легко деформируются.

Фосфора в норме 1,4-1,6 ммоль/литр, кальция в норме 2,6-2,7 ммоль/литр.

В течение заболевания выделяют следующие клинические периоды: 1) начальный, 2) период разгара, 3) период реконвалесценции, 4) период остаточных явлений.

Начальный период характеризуется изменениями со стороны нервной системы. Первые симптомы появляются чаще на 2-3 месяце жизни (у недоношенных в конце первого месяца). У ребенка появляется легкая возбудимость, беспокойство, вздрагивание при громком звуке, внезапной вспышке света. Сон становится поверхностным, отмечается повышенное потоотделение, особенно при крике, кормлении. Пот имеет неприятный кисловатый запах, раздражает кожу, вызывает зуд. Ребенок трется головой о подушку, появляется облысение затылка. При пальпации костей черепа можно обнаружить податливость швов и краев большого родничка.

Период разгара: более выраженные изменения нервной системы, изменения костной системы, признаки нарушения функции внутренних органов. Усиливается размягчение плоских костей черепа, особенно затылочных (краниотабес). Затылок уплощается, голова становится асимметричной. В результате избыточного образования остеоидной ткани в центре плоских костей черепа появляются лобные и теменные бугры, голова приобретает квадратную форму. Сроки закрытия большого родничка, а также прорезывание зубов часто запаздывают, нарушается прикус. Зубы легко поражаются кариесом.

Грудная клетка также подвергается деформации. На ребрах в местах перехода хряща в кость образуются уплотнения («четки»). В связи с мягкостью и податливостью ребер, грудная клетка легко деформируется («куриная грудь», «грудь сапожника»). На уровне прикрепления диафрагмы появляется западание — гаррисонова борозда. Когда ребенок начинает сидеть, происходит деформация позвоночника, чаще всего в поясничном отделе рахитический кифоз.

К более поздним изменениям относятся деформация длинных костей.

Утолщаются эпифизы костей предплечья и голеней («браслетки»). Такие же утолщения могут быть и на фалангах пальцев («нитки жемчуга»). Еще до того, как ребенок начинает ходить, искривляются кости нижних конечностей, чаще О-образно, реже Х-образно.

Выражена гипотония и слабость связочного аппарата. Вследствие гипотонии мышц брюшного пресса и мускулатуры кишечника появляется большой, так называемый лягушачий живот. Повышенная подвижность суставов проявляется симптомом «перочинного ножа» (ребенок легко достает стопой затылок). При тяжелом течении рахита могут быть деформации тела, ведущие к уменьшению его размеров, — плоский рахитичный таз.

Задерживается развитие статистических и двигательных функций, дети позже начинают сидеть, стоять, ходить.

Изменяется функция внутренних органов: нарушается деятельность сердечнососудистой системы, увеличивается печень и селезенка. В результате деформации грудной клетки и гипотонии дыхательных мышц нарушается легочная вентиляция, что способствует легкому возникновению пневмоний.

В период реконвалесценции наблюдается ослабление, а затем и обратное развитие симптомов рахита.

О периоде остаточных явлений можно говорить после 2-3 лет жизни.

Остаются последствия перенесенного рахита в виде деформации костей черепа, грудной клетки, мышечной гипотонии, иногда анемии.

Выделяют три степени тяжести рахита. Диагноз рахита I (легкой) степени ставят на основании наличия изменений, характерных для начального периода рахита. Рахит степени (среднетяжелый) II характеризуется умеренно выраженными изменениями костной системы и внутренних органов. Рахит III степени (тяжелый) диагностируется при обнаружении у ребенка выраженных деформаций костей, тяжелых поражений нервной системы и внутренних органов, тяжелой анемии, которые приводят к отставанию в физическом и психическом развитии.

Различают острое, подострое и рецидивирующее течение рахита. Острое течение характеризуется быстрым нарастанием неврологических симптомов, признаков остеомаляции (размягчения) костной ткани, чаще встречается у недоношенных детей и детей первого полугодия жизни. При подостром течении выражены симптомы гиперплазии (избыточного образования) остеоида; развитие заболевания идет медленно, чаще наблюдается у детей второго полугодия жизни. Рецидивирующее течение характеризуется чередованием периодов улучшения и обострения процессов.

При биохимическом исследовании в крови определяется снижение содержания фосфора и кальция, выявляется ацидоз.

Данные рентгенологического исследования свидетельствуют о нарушении процессов костеобразования.

Необходимо комплексное лечение рахита. Различают неспецифическое и специфическое лечение, включающее УФО или введение препаратов витамина Д.

Неспецифические мероприятия должны быть направлены на нормализацию обменных процессов в организме ребенка и повышению его резистентности. Первостепенное значение имеет коррекция питания с учетом существующих дефицитов. Первый прикорм вводится на один месяц раньше (овощное пюре). Для второго прикорма рекомендуется гречневая или овсяная каши, приготовленные на овощном отваре. Раньше обычного вводят желток и творог. Вместо питья дают овощные и фруктовые отвары, соки.

Для специфического лечения рахита применяют витамин Д в одной из перечисленных форм:

1) видехол — 0,125% масляный раствор холекальциферола (Д3), 1 капля ME;

2) видеин — таблетированный водорастворимый витамин Д2, в комплексе с белком (казеином); драже и таблетки по 500, 1000, 5000, 10000 ME;

3) витамин Д2 — эргокальциферол — 0,125% масляный раствор, 1 капля ME; 0,5%) спиртовой раствор, 1 капля — 5000 ME.

При начальных проявлениях рахита у доношенного ребенка, достаточно назначить витамин Д2 в суточной дозе 1500-2000 ME в течение 100 дней, курсовая доза 150-200 тыс. ME. В период разгара при рахите средней тяжести и тяжелом рахите назначают 3000 — 4000 ME в день в течение 100 дней до курсовой дозы 300-400 тыс. ME.

После достижения терапевтического эффекта, лечебную дозу витамина Д заменяют профилактической (400-500 ME), которую ребенок получает ежедневно в течение первых двух лет.

Спазмофилия (тетания) — это заболевание детей раннего возраста, при котором имеется склонность к тоническим и тонико — клоническим судорогам. Чаще болеют дети 6-15 месяцев больные рахитом, весной.

Этиология и патогенез.

Нарушение фосфорно-кальциевого обмена, недостаток кальция в крови способствует возбудимости нервной системы. Чаще болеют недоношенные дети, дети, находящиеся на смешанном и искусственном вскармливании.

рахит кость скелет сестринский

Несмотря на столетия, прошедшие с момента открытия этого заболевания, его распространенность у детей по-прежнему высока. За этот длительный период тяжелые формы рахита стали редкостью, однако, легкие и среднетяжелые его проявления чрезвычайно распространены в детской популяции. Рахит встречается во всех странах, как в северных районах, так и в странах жаркого климата. На территории России у каждого второго ребенка в возрасте от рождения и до 3 лет наблюдаются те и или иные признаки рахита (по данным статистического анализа Минздравсоцразвития Российской Федерации).

Выбор темы «Рахит у детей» обусловлен её актуальностью для практического здравоохранения.

Объект исследования является ребенок с рахитом.

Предмет изучения проблемы пациента и сестринский процесс при рахите.

Цель исследования — расширение и систематизация знаний в изучение сестринского процесса при рахите у детей.

  • 1. Изучение различных информационных источников по проблеме рахита у детей.
  • 2. Составление бланка проблем.
  • 3. Составить план сестринского ухода и оценить эффективность деятельности медицинской сестры.
  • * научно-теоретический анализ медицинской литературы по данной теме;
  • * эмпирический — наблюдение, дополнительные методы исследования: организационный, субъективный, объективный;
  • * биографический (анализ анамнестических сведений, изучение медицинской документации).

Подробное раскрытие материала по данной теме позволит повысить качество сестринской помощи.

Курсовая работа имеет следующую структуру: титульный лист; оглавление; введение; теоретическую и практическую часть; заключение; список литературы; девяти приложений и состоит из 27 страниц.

1. Теоретическая часть

Рахит — заболевание детей грудного и раннего возраста с расстройством костеобразования и недостаточностью минерализации костей, ведущим патогенетическим звеном, которого является дефицит витамина D и его активных метаболитов в период наиболее интенсивного роста организма.

Причины возникновения рахита у детей условно подразделяются на 2 группы. Но в основе заболевания, как правило, лежит сразу несколько причин. Со стороны ребенка предрасполагающими факторами к возникновению рахита являются:

несовершенство печени и почек;

анатомо-физиологические особенности костей ребенка (быстрое вымывание кальция);

предрасположенность к заболеванию (дети негроидной расы более предрасположены к развитию рахита).

Дефицит поступления витамина D с пищей или заболевания, связанные с нарушение всасывания в желудочно-кишечном тракте.

Вот некоторые из них:

Целиакия — это заболевание тонкого кишечника, при котором происходит отмирание (атрофия) ворсинок внутренней слизистой оболочки, необходимых для всасывания пищи.

Муковисцидоз — наследственное заболевание. Поражает чаще бронхолёгочную систему и ЖКТ. При желудочно-кишечной форме болезни в основе лежит недостаточное образование ферментов пищеварительных желез, необходимых для переваривания пищи.

Дисбактериоз кишечника, с длительно протекающей диареей. При неправильной организации кормления, нарушения правил гигиены, или после приема лекарственных средств (чаще антибиотиков).

Со стороны внешней среды предрасполагающими факторами к возникновению рахита считают:

Неблагоприятное течение беременности (гестозы беременных);

Патологии новорожденных (асфиксия, родовые травмы и т.д.);

Нерациональное питание ребенка. При грудном вскармливании — питание матери должно быть разнообразным, включающим витамины и минералы. При искусственном вскармливании — адаптированные смеси, а не молоко коров, коз или кефир. С октября по апрель детям рекомендуют добавлять в рацион витамин D;

Недостаточные прогулки с ребенком (солнечный свет).

Факторы, которые могут увеличить риск ребенка заболеть рахитом, включают в себя:

Возраст. Дети от 3 до 36 месяцев — возраст, наибольшего риска рахита, потому скелет ребенка в это время быстро растет.

Темная кожа. Темная кожа не реагирует так сильно на солнце, как так светлый цвет кожи, поэтому она производит меньше витамина D.

Северные широты. Дети, которые живут в географических районах, где меньше солнечного света, подвергаются более высокому риску рахита.

Преждевременные роды. Дети, рожденные до срока более склонны к развитию рахита.

Противосудорожные препараты. Некоторые виды противосудорожных лекарств вмешиваются в способности организма использовать витамин D.

Исключительно грудное вскармливание. Грудное молоко не содержит достаточного количества витамина D для профилактики рахита.

В норме баланс кальция и фосфора в крови и костной ткани поддерживается паратгормоном (секрет паращитовидных желез) и гормонами щитовидной железы. Минеральный обмен регулируется также витамином D. Его неактивные формы образуются в печени. Паратгормон активирует синтез витамина D, а тиреокальцитонин, наоборот, угнетает. В коже под воздействием ультрафиолетового света из неактивных форм витамина. С помощью витамина D происходит всасывание фосфора и кальция в тонкой кишке, минерализуется костная ткань, увеличивается реабсорбция фосфатов в почках. При рахите гиповитаминоз приводит к плохому усваиванию кальция, в результате его уровень в крови снижается (гипокальциемия). По принципу обратной связи развиваются компенсаторные механизмы, возникает вторичный гиперпаратиреоидизм.

Повышенная выработка паратгормона околощитовидными железами приводит к выходу кальция из костной ткани. Это механизм развивается для поддержания в крови нормального уровня фосфора и кальция. Развивается остеопороз. Из-за нарушения минерализации в зоне роста костей появляются характерные изменения:

нарушение обызвествления костей,

избыточное образование необызвествленной остеоидной ткани.

Классический витамин D-дефицитный рахит подразделяют по клиническим вариантам, по характеру течения, степени тяжести и периодам заболевания.

1. Клинические варианты рахита характеризуются изменениями концентрации кальция и фосфора в сыворотке крови.

без выраженных изменений уровня кальция и фосфора.

острое — преобладают явления остеомаляции и неврологические симптомы.

подострое — преобладают явления остеоидной гиперплазии.

Рецидивирующее — при наличии у ребёнка острого рахита, обнаруживаются и признаки (лабораторные и рентгенологические), указывающие на перенесённый в прошлом активный рахит.

3. По степени тяжести:

I — лёгкая — соответствует начальному периоду рахита

II — средней тяжести — умеренно выраженные изменения костной системы и внутренних органов

III — тяжёлая — поражение нескольких отделов костной системы, тяжёлое поражение внутренних органов и нервной системы, отставание в физическом и психическом развитии, появление осложнений рахита.

  • 4. Заболевание характеризуется циклическим течением и в своём течении проходит четыре последовательные стадии:
    • — начальный период;
    • — период разгара;
    • — период реконвалесценции (репарации);
    • — период остаточных явлений.

Вторичный рахит часто возникает:

  • — при синдромах мальабсорбции.
  • — при хронических болезнях почек или желчевыводящих путей.
  • — при болезнях обмена веществ (тирозинемия, цистинурия и др.).
  • — вызванный длительным применением противосудорожных средств (дифенин, фенобарбитал), диуретиков, глюкокортикоидов, а также, парентеральным питанием.

Витамин D-зависимый рахит:

Тип I — генетический дефект синтеза в почках 1,25-дигидроксивитамина D — 1,25(OH)2D.

Тип II — генетическая резистентность рецепторов органов-мишеней к 1,25(OH)2D.

Витамин D-резистентный рахит:

Синдром де Тони—Дебре—Фанкони.

Почечный тубулярный ацидоз.

У детей при раннем рахите изменения наиболее выражены в костях черепа, на стыке хрящевого и костного отделов ребер и в метаэпифизарных отделах длинных трубчатых костей, т. е. в наиболее интенсивно растущих отделах скелета. В костях черепа, прежде всего в затылочно-теменных отделах, появляются округлые размягчения — краниотабес, а в области лобных и теменных бугров возникают периостальные разрастания — остеофиты. Голова ребенка приобретает четырехугольную форму. Резко увеличиваются размеры родничков, закрываются они поздно. На стыке хрящевого и костного отделов ребер появляются утолщения (особенно заметные с внутренней поверхности VI, VII, VIII ребер), называемые рахитическими четками. Эпифизы длинных трубчатых костей становятся утолщенными — рахитические браслетки.

Морфологические изменения скелета при рахите связаны с нарушениями, прежде всего энхондрального костеобразования с избыточным образованием остеоида и нарушением обызвествления в растущей кости. В области энхондрального окостенения резко расширяется ростковая зона. Ростковая зона хряща превращается в «рахитическую зону», ширина которой пропорциональна тяжести рахита.

В области энхондрального окостенения возникает избыток хрящевой и остеоидной тканей; причем последняя не подвергается обызвествлению. Хрящевые клетки располагаются беспорядочно. Остеоидная ткань накапливается не только энхондрально, но и эндо- и периостально, что ведет к образованию остеофитов. Корковый слой диафизов истончается за счет лакунарного рассасывания кости, она становится менее упругой и легко искривляется. В связи с избыточным образованием остеоидной ткани, не способной к обызвествлению, формирование полноценной кости замедляется. Иногда образуются микропереломы отдельных костных балок, которые вместе с костной мозолью выявляются на рентгенограмме в виде зон просветления (лоозеровские зоны). При позднем рахите у детей преобладают нарушения не энхондрального, а эндостального костеобразования. Кости, особенно нижних конечностей и таза, подвергаются деформации, изменяется форма грудной клетки, позвоночника. При раннем и позднем рахите наблюдаются анемия, увеличение селезенки и лимфатических узлов, атония мышц, особенно брюшной стенки и кишечника.

Начальный период. В настоящее время считают, что врожденного рахита не бывает. То, что раньше принимали за врожденную форму этого заболевания, на самом деле — пороки развития костной системы. Первые признаки заболевания возникают чаще на 2-3 месяце жизни. Родители замечают изменение поведения ребенка: появляются беспокойство, пугливость, чрезмерная возбудимость — вздрагивание при громком крике, внезапной вспышке света и т.п. Сон становится поверхностным, тревожным. Отмечается повышенная потливость, особенно лица и волосистой части головы. Пот имеет кислый запах, раздражает кожу, вызывая зуд. Ребенок трется головой о подушку, появляется облысение затылка. Нормальный для этого возраста высокий тонус мышц постепенно сменяется гипотонией, то есть пониженным мышечным тонусом. При ощупывании костей черепа можно выявить податливость швов и краев большого родничка. Намечаются утолщения на ребрах. Со стороны внутренних органов изменений нет.

Период разгара приходится чаще всего на конец первого полугодия жизни и характеризуется еще более значительными нервно-мышечными расстройствами, вплоть до задержки психомоторного и физического развития: ребенок неохотно поворачивается на живот и спину, не делает попытки присесть, когда его тянут за ручки, реже гулит, нет лепета (произношения слогов). Процессы остеомаляции, то есть размягчения костей, особенно ярко выраженные при остром течении, наблюдаются в плоских костях черепа. Со временем может развиться уплощением затылка, часто одностороннее. Характерные для этого периода изменения в конфигурации грудной клетки — ее «вдавление» в нижней трети грудины («грудь сапожника») или «выбухание» («куриная грудь»). Возможно О-образное, а также (значительно реже) Х-образное искривлению ног и формирование суженного («плоскорахитического») таза.

Иногда наблюдается разрастание некальцифицированной костной ткани (рост которой в норме прекращается после кальцификации), ведущее к образованию лобных и теменных бугров, увеличению окружности головы, утолщению в области запястья («браслеты»), в местах перехода костной ткани в хрящевую на ребрах («четки»). Характерные для рахита изменения в костях можно увидеть на рентгенограммах. Однако в настоящее время диагностику рахита практически всегда проводят по клинической картине, причем учитываются только костные изменения. Рентгенологические исследования из-за их побочных действий с этой целью не применяются.

Период реконвалесценции (выздоровления). Для этого периода характерны улучшение самочувствия ребенка, ликвидация неврологических расстройств. Улучшаются или нормализуются статические функции — ребенок начинает лучше сидеть, стоять и ходить (соответственно возрасту), однако мышечная гипотония и деформация скелета сохраняются длительно. Уровень фосфора достигает нормы или несколько превышает ее.

Небольшое снижение кальция в крови может сохраняться. Нормализация биохимических показателей свидетельствует о переходе рахита из активной в неактивную фазу — период остаточных явлений. Сейчас этот период чаще всего отсутствует, так как рахит, как правило, протекает в довольно легкой форме, не оставляя последствий. Раньше, особенно в военное время, у детей, переболевших рахитом, на всю жизнь оставались чрезмерно большая голова, деформированная грудная клетка, искривленные ноги, узкий таз (у женщин это часто служило причиной осложненных родов).

Диагностика. Лабораторные исследования:

Общий анализ крови: возможна гипохромная анемия, редко — анемия Якша-Гайема.

Общий анализ мочи: как правило, не изменен.

Биохимическое исследование крови.

  • — содержание общего белка — возможна диспротеинемия, гипопротеинемия;
  • — активность общей щелочной фосфатазы (ее костного изофермента) — является цинксодержащим ферментом-металлопротеином;
  • — содержание кальция — отмечается нормальное содержание или снижение концентрации общего кальция (до 2 ммоль/л и ниже), ионизированного кальция (до 1 ммоль/л и менее содержание фосфора — характерно снижение концентрации неорганических фосфатов (до 0,6-0,8 ммоль/л), иногда — нормальное их содержание.

Биохимическое исследование мочи:

  • — исследование выделения аминокислот с мочой — повышение выделения (гипераминоацидурия) — один из ранних лабораторных признаков рахита;
  • — исследование выделения кальция с мочой — известно, что дефицит витамина Д ведет к подавлению экскреции кальция с мочой, а насыщение организма витамином Д приводит к увеличению всасывания кальция в желудочно-кишечном тракте;
  • — исследование статуса обеспеченности организма витамином Д;
  • — исследование гормонов крови: по показаниям проводят определение концентрации паратиреоидного гормона, кальцитонина (возможны их разнонаправленные изменения).

Кислотно-основное состояние крови: для рахита характерен компенсированный метаболический гиперхлоремический ацидоз с дефицитом буферных оснований (до -5-10 ммоль/л); метаболический ацидоз нередко сочетается с повышением уровня лактата и пирувата в крови.

Исследование биохимических маркеров костного метаболизма — разделение маркеров метаболизма на маркеры формирования и резорбции подчеркивает отражаемую ими активность взаимосвязанных процессов костного ремоделирования.

Рентгенография костей — рутинно не применяется в связи с высокой лучевой нагрузкой, назначается по показаниям, при проведении дифференциальной диагностики. При рахите на рентгенограммах выявляются характерные признаки нарушения минерализации костной ткани:

вследствие разрастания остеоидной ткани структура костей становится просветленной;

прогрессирующий остеопороз в местах наибольшего роста костей нарушение четкости границ между эпифизом и метафизом, то есть в зонах предварительного обызвествления, граница становится неровной, «размытой», бахромчатой;

увеличение расстояния между эпифизом и диафизом за счет увеличивающихся в размерах метафизов;

нарушение контуров и структуры эпифизов («блюдцеобразные эпифизы»);

нечеткость ядер окостенения и нарушение их структуры; истончение коркового слоя диафизов, иногда — с поднадкостничными переломами;

появление зон перестройки Лоозера (при тяжелом рахите);

в период реконвалесценции в метафизах происходит отложение кальция в виде тонкой плотной полоски кальцификации;

при рецидивирующем течении рахита образуется несколько таких полосок обызвествления, количество которых соответствует числу перенесенных обострений.

Остеоденситометрия — специальный метод исследования, позволяющий с высокой точностью оценить костную массу и минеральную плотность костной ткани в различных отделах осевого и периферического скелета.

Электрокардиография — регистрирует признаки гипокальциемии в виде удлинения интервала Q-T, степень выраженности которого обратно пропорциональна уровню кальция в крови; гипокальциемия повышает возбудимость миокарда, что может приводить к нарушениям ритма.

Осложнения. Если не лечить, рахит может привести к:

Искривление таза, вследствие которого у женщин могут возникнуть осложнения при родах.

Тяжелая умственная недостаточность из-за выраженной деформации костей черепа.

Увеличение размеров головы.

Искривление костей конечностей.

  • — деформация челюсти, проявляющаяся искажением рта и перекосом всего лица;
  • — дефекты речи;
  • — затруднение акта жевания;
  • — нарушение дыхания;
  • — нарушение дикции;
  • — частое образование кариеса;
  • — судорогам;
  • — анемии;
  • — близорукости;
  • — частые ОРЗ и пневмонии.

Лечение рахита амбулаторное. Прививки при рахите проводятся в соответствии с Национальным Календарем прививок.

Прогулки с ребенком должны осуществляться каждый день, желательно по нескольку раз (в зависимости от погоды). Если ребенок маленький, необходимо проводить частую смену положения в кроватке. Развитие навыков у ребенка (сидение, переворачивание, ходьба) должны быть только по желанию ребенка, ни в коем случае не насильно! Это может привезти к искривлению костей малыша. Рекомендуется курсы массажа, однако следует обратить внимание, что вначале массаж должен быть щадящим. Легкая гимнастика в соответствии с возрастом ребенка и его состоянием (после консультации с ортопедом).

Закаливание и диетотерапия.

Необходимо наполнить рацион будущей матери продуктами, богатыми витамином D, такими как:

рыба, особенно морская — лосось, форель, сельдь, макрель, сардина;

печень — куриная, говяжья или рыбная (печень трески);

яйца — куриные и перепелиные;

зелень — кинза, петрушка; можно попробовать борщ из крапивы;

овощи — тыква, кабачки, патиссоны;

грибы, лучше не магазинные шампиньоны и вешенки, а лесные — маслята, опята, боровики, сыроежки;

Идеальный продукт для питания грудного ребенка — грудное молоко. Если грудное вскармливание по той или иной причине невозможно, необходимо заменить его адаптированными смесями. В прикорм ребенка следует включать овощные пюре с добавлением капусты, тыквы и кабачков. С пяти месяцев можно давать перетертую куриную печень. С семи месяцев полезно будет разнообразить рацион ребенка отварным белям мясом и мясом птицы. Примерно с полугода ребенку необходимо давать кальцинированный творожок. Если у ребенка выявлены признаки развития рахита, то прикорм необходимо начинать как можно раньше, добавляя в молоко фруктовые и овощные соки.

Вылечить рахит можно с помощью листьев грецкого ореха. 10 г листьев измельчить, высушить и залить 200 г кипятка. Укутать, выдержать один час, процедить и пить по 5 г несколько раз в день до еды. 20 г травы череды залить 400 г кипяченой воды, оставить на полчаса, процедить. Поить ребенка при рахите по 100 г несколько раз в день. 10 г корня лопуха залить 400 г кипятка, настоять около двух часов и профильтровать. Настой перед приемом разогреть и пить по 1/3 стакана 3 раза в день. Залить 1,5 ст. л. Травы мяты половиной стакана спирта, настоять и процедить. Употреблять для лечения рахита несколько раз в день в количестве 20 капель.

Симптомы рахита у грудничков помогут излечить ванны, сделанные из овсяной соломы. 1 кг высушенного растения измельчить и разбавить 10 л воды, поварить тридцать минут и добавить процеженный отвар в ванну с водой. Также можно делать ванны из отвара сенной трухи. Стакан ее заливают тремя литрами воды и кипятят на небольшом огне около 20 минут. Процеженный отвар переливают в ванну. Сосновая хвоя может применяться для теплых лечебных ванн при рахите. Полстакана высушенной хвои залить 10 л воды и настоять не меньше девяти часов. Потом процедить и использовать по назначению.

Основой лечения рахита является курсовой прием витамина D. Как правило, детям назначают суточную дозу от 3000 до 5000 МЕ (международных единиц) в зависимости от степени тяжести заболевания). Масляный раствор витамина D — 1 капля масляного раствора содержит 1500 МЕ. Водный раствор витамина D — 1 капля водного раствора содержит 500 МЕ. Курс лечения составляет примерно 1.5-2 месяца. После основного курса назначается профилактическая доза витамина D по 500 МЕ в сутки в течение последующих двух — трех лет после перенесенного заболевания.

Помимо витамина D назначают:

Препараты кальция. Чтобы избежать возникновения спазмофилии на фоне выздоровления от рахита детям в течение 2х недель назначают препараты кальция (глюконат кальция, глицерофосфат кальция). При гипотонии мышц ребенку проводятся инъекции АТФ (аденозинтрифосфорная кислота). Дополнительно назначают витамины группы B и аскорбиновую кислоту. Рекомендуется физиотерапевтическое лечение — лечебные ванны, УФО — облучение. На время УФО прием витамина D отменятся (чтобы избежать его избытка).

Грудное вскармливание или выбор специальных адаптированных смесей — служит источником природного витамина Д или его искусственных аналогов, поступающих вместе с пищей. Прием кормящей матерью поливитаминных препаратов помогает обогатить материнское молоко витаминами и минералами. Массаж, гимнастика, закаливание, воздушные ванны — помогают ребенку нормально развиваться и стимулируют развитие опорно-двигательного аппарата. Специфическую профилактику рахита (прием витамина Д) рекомендуется начинать с 3-4 недельного возраста. Доношенным здоровым детям с минимальным риском развития рахита достаточно принимать по 500 МЕ в день круглый год. Детям с повышенным риском развития рахита (недоношенные дети, близнецы, дети, проходящие лечение противосудорожными препаратами, часто болеющие и получающие неадаптированное питание) витамин Д назначается в дозе 1000 МЕ.

Начальные стадии рахита хорошо поддаются лечению; после адекватной терапии отдаленные последствия не развиваются. Тяжелые формы рахита могут вызывать выраженные деформации скелета, замедление физического и нервно-психического развития ребенка.

2. Практическая часть

Банк проблем пациента.

Расстройство костеобразования на фоне функциональных нарушений нервной системы.

Источники: http://sestrinskoe-delo.ru/sestrinskoe-delo-v-pediatrii/sestrinskiy-protsess-pri-rachite, http://doc.knigi-x.ru/22meditsina/245022-1-sestrinskiy-process-pri-rahite-gipervitaminoze-d-spazmofilii-posobie-dlya-samopodgotovki-disciplina-sestrins.php, http://vuzlit.ru/828766/problemy_rebenka_s_rahitom_i_programma_sestrinskogo_uhoda_v_usloviyah_detskoy_polikliniki

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *